NAMA :
TEMPAT / TGL LAHIR :
PENDIDIKAN :
ALAMAT DOMISILI :
NOMOR HANDPHONE :
BILA ADA PERNYATAAN, DATA DAN ATAU BERKAS YANG SAYA LAMPIRKAN
TIDAK BENAR MAKA SAYA BERSEDIA DIDISKUALIFIKASI DARI PROSES
PENERIMAAN ATAU DIBERHENTIKAN SEBAGAI CALON PEGAWAI NON PNS
BLU RSUP Dr.MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG JIKA SUDAH DITERIMA.
DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT TANPA ADA PAKSAAN DARI PIHAK
MANAPUN.
HORMAT SAYA,
Materai
10000