SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Pada hari ini Rabu , tanggal tiga , bulan September, tahun Dua Ribu Dua Puluh ( 3 , 8,
2020) bertempat di Kediri, kami yang bertandatangan di bawah ini :

Siti Romlah
Nama ( sesuai KTP) : ......................................................................................................................

Nomor KTP/NIK 350123123123123

: ......................................................................................................................

......................................................................................................................

Dsn. AAAAAAAAA RT.0 RW. 0 Ds. BBBBBBBB KEC. CCCCC KAB. DDDDDDD
Alamat (sesuai KTP) : ......................................................................................................................

......................................................................................................................

Keripik / Peracangan / Tambal Ban / ....................

Bidang Usaha : ......................................................................................................................

Alamat Usaha Dsn. AAAAAAAAA RT.0 RW. 0 Ds. BBBBBBBB KEC. CCCCC KAB. DDDDDDD
: ......................................................................................................................

Dalam hal ini bertindak atas nama diri sendiri, dengan ini menyatakan :
1. Bahwa kami adalah pelaku usaha mikro dengan asset dibawah Rp 50 (lima puluh) juta dan
omzet dibawah Rp 300 (tiga ratus) juta;
2. Bertanggung jawab atas pemanfaatan dana BPUM untuk modal kerja, sarana
pengembangan usaha dan/atau penyelamatan usaha;
3. Tidak memberikan imbalan dalam bentuk apapun kepada siapapun;
4. Tidak sedang menerima program KUR dan pembiayaan perbankan lainnya;
5. Apabila dikemudian hari pernyataan yang saya buat ini merugikan negara, maka saya
bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan kesadaran penuh dan bersedia menerima konsekuensi
hukum apabila tidak sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya.

Kediri , .....
.......... 3 September 2020

Materai
6000

Siti Romlah
(...........................................................)
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Pada hari ini , tanggal , bulan September, tahun Dua

Ribu Dua Puluh ( , 9, 2020) bertempat di Kediri, kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama ( sesuai KTP) : ......................................................................................................................

Nomor KTP/NIK : ......................................................................................................................

......................................................................................................................

Alamat (sesuai KTP) : ......................................................................................................................

......................................................................................................................

Bidang Usaha : ......................................................................................................................

Alamat Usaha : ......................................................................................................................

Dalam hal ini bertindak atas nama diri sendiri, dengan ini menyatakan :
1. Bahwa kami adalah pelaku usaha mikro dengan asset dibawah Rp 50 (lima puluh) juta dan
omzet dibawah Rp 300 (tiga ratus) juta;
2. Bertanggung jawab atas pemanfaatan dana BPUM untuk modal kerja, sarana
pengembangan usaha dan/atau penyelamatan usaha;
3. Tidak memberikan imbalan dalam bentuk apapun kepada siapapun;
4. Tidak sedang menerima program KUR dan pembiayaan perbankan lainnya;
5. Apabila dikemudian hari pernyataan yang saya buat ini merugikan negara, maka saya
bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan kesadaran penuh dan bersedia menerima konsekuensi
hukum apabila tidak sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya.

........... , ....... September 2020

Materai
6000

(...........................................................)