SURAT PELIMPAHAN WEWENANG DELEGATIF/MANDAT

MEDIS KEPADA PERAWAT

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.………………………………………
Tempat Praktik : ………………………………………….
Jabatan :………………………………………….

Pada Hari ...................., Tanggal ...................................., Kepada Perawat :

Nama :………………………………………….
Tempat Praktik :………………………………………….
Jabatan :………………………………………….

Melimpahkan Wewenang dalam Hal tindakan Berupa :

1. ............................................
2. ............................................
3. ............................................

Untuk dilakukan/diberikan kepeda pasien atau klien :

Nama :………………………………………….
Usia :………………………………………….
Diagnosa :………………………………………….

........................,.....................................
Yang menerima wewenang Yang memberi wewenang

........................................... dr. ...........................................