Anda di halaman 1dari 2

HIMPUNAN MAHASISWA S1 KEBIDANAN

STIKES PAYUNG NEGERI PEKANBARU

Formulir Pendaftaran Hima S1 Kebidanan STIKes Payung Negeri Periode 2022-2023

Pilihan Jabatan

IDENTITAS DIRI
Nama Lengkap
Nama Panggilan
Agama
Alamat Asal
Alamat Sekarang
No Hp / idLINE
ID Media Sosial
(twitter/FB/blog)
Email
Hobby
Cita-Cita
Motto Hidup
Nama Orang Tua Ayah :
Ibu :
Pekerjaan Ayah :
Ibu :
Alamat orang tua
IDENTITAS MAHASISWA
NIM
Prodi
Angkatan
RIWAYAT PENDIDIKAN
HIMPUNAN MAHASISWA S1 KEBIDANAN
STIKES PAYUNG NEGERI PEKANBARU

Pendidikan Formal
Pendidikan
Informal
RIWAYAT PRESTASI
Prestasi Akademik
Prestasi Non-
akademik

RIWAYAT ORGANISASI
No Organisasi Jabatan Tahun Keterangan
(Aktif/Nonakti
f)
1.
2.
3.

LAIN-LAIN

Fasilitas ( )Laptop ( )Motor ( )Mobil ( )Kamera ( ) HP, Lain-lain (Sebutkan)


Keahlian ( )Desain Grafis ( )Video Editing ( )Fotografi ( )Web Design ( ) Kepenulisan
(Essay, Artikel, Fiksi) ( )Lain-lain (Sebutkan)

Anda mungkin juga menyukai