Nomor : ........................................

Bekasi, 13 Oktober 2022

Lampiran : …………………………………….
Hal : Permohonan Pemindahbukuan

Yth. Direktur Jenderal Pajak

u.b. Kepala KPP Pratama Cikarang Selatan
Di Kabupaten Bekasi

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : KASUM KUSNIADIYANTO
NPWP : 80.088.276.3-413
Alamat : Kp. Cibuluh, RT/RW: 001/001, Desa Karangmulya,
Kecamatan. Bojongmangu, Kabupaten Bekasi
Nomor Telepon : 082290055749
Bertindak selaku : Penyetor/wajib Bayar

Pemungut Pajak

Menyatakan telah melakukan pembayaran atau penyetoran pajak sebagai berikut:

Nama : KASUM KUSNIADIYANTO
NPWP : 00.000.000.0-413.000
Alamat : Kp. Cibuluh, RT/RW: 001/001, Desa Karangmulya, Kecamatan. Bojongmangu
Kabupaten Bekasi
Kode Akun Pajak : ................................................
Kode Jenis Setoran : 402
Jenis Pajak : 41128
Masa/Tahun Pajak : 08-08-2022
Nomor Ketetapan/
Keputusan/Putusan : ................................................
Nomor Objek Pajak : 32.18.031.003.009.0052.0
Jumlah Bayar/Setor : Rp. 4.718.000
Tanggal Bayar : 16 Agustus 2022
Terhadap pembayaran atau penyetoran tersebut, saya mengajukan permohonan pemindahbukuan kepada:
Nama : KASUM KUSNIADIYANTO
NPWP : 80.088.276.3-413
Alamat :
Kode Akun Pajak : ................................................
Kode Jenis Setoran : 402
Jenis Pajak : 41128
Masa/Tahun Pajak : 08-08-2022
Nomor Ketetapan/
Keputusan/Putusan : ................................................
Nomor Objek Pajak : 32.18.031.003.009.0052.0
Jumlah yang dimohonkan
Pemindahbukuan : Rp. 4.718.000

Adapun permohonan pemindahbukuan dimaksud sebagai akibat adanya mempunyai NPWP.

Demikian surat permohonan saya sampaikan untuk dapat dipertimbangkan.

Bekasi, 13 Oktober 2022

KASUM KUSNIADIYANTO
Keterangan:
1. Beri tanda X pada yang sesuai
2. Dalam hal surat permohonan ditandatangani oleh kuasa harus dilampiri surat kuasa khusus.