KLINIK NUSANTARA SEHAT

Jl. Raya Kelapa Dua No.7, Ruko Plaza Kautsar, Kelapa Dua, Kabupaten Tangerang, 15810
Tlp. 081220252020 email: kliniknusantarasehat@gmail.com

SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN MEDIS KHUSUS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………
Umur / Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
Telepon / Hp : …………………………………………………………………………
N.I.K : ………………………………………………………………………....

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri / sebagai orang tua / suami / istri /
anak /wali dari :
Nama : ………………………………………………………………………....
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………....
Umur / Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………....
Alamat : ………………………………………………………………………....
Telepon / Hp : ………………………………………………………………………....
N.I.K : …………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis berupa
…………………………………………………………………………………………………
Dari penejelasasn yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dari kemungkinan pasca
tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan. Demikian penyataan ini saya
buat penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Tangerang , ……...………………20….

Dokter Pelaksana Yang Membuat Pernyataan

(………………………….….) (……………………………….)
S.I.P

*Coret yang tidak perlu