Anda di halaman 1dari 1

Untuk Praktek Pribadi

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Jesicca Susanto

Alamat Rumah : Taman Permatari No. 880, Lippo Karawaci

Alamat Praktek : Klinik Nusantara Sehat

(Ruko Plaza Kautsar No. 7, Jalan Raya Kelapa Dua, Kelapa

Dua, Tangerang, Banten, 15810)

No. Telp / Hp : 081220252020

Menyatakan, bahwa saya melaksanakan praktek sebagai Dokter Umum / Dokter Spesialis di
alamat tersebut diatas.

Demikian surat ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan semestinya.

Tangerang, 2 Februari 2021

Yang menyatakan,

Dr. Jesicca Susanto

Anda mungkin juga menyukai