KOP

, 2022
Nomor :
Lampiran :
Hal : Permohonan Hibah BMN

Yth. Direktur Jenderal Pembinaan Pelatihan Vokasi dan

Produktivitas Kementerian Ketenagakerjaan
Di Jakarta

Dalam rangka tertib administrasi pengelolaan dan optimalisasi

barang
milik negara yang pengadaannya bersumber dana DIPA Direktorat Bina
Kelembagaan Pelatihan Vokasi tahun anggaran 2022 melalui program
Peningkatan Kompetensi Tenaga Kerja dan Produktivitas, dengan ini kami
mohon kiranya Barang Milik Negara dimaksud dapat dihibahkan kepada
Balai Latihan Kerja Komunitas ${namaLembagaProper} ${kabKota1} $
{kabKota2}, Provinsi ${provinsi}. Untuk selanjutnya kewenangan
pengelolaan aset yang dihibahkan tersebut akan menjadi tanggung jawab
kami sepenuhnya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan dokumen

– dokumen sebagai berikut :

1. Surat Permohonan Hibah;

2. Surat Pernyataan Kesediaan menerima Hibah;
3. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Penuh Mutlak Tak Bersyarat;

Demikian kami sampaikan, atas perkenan Bapak di ucapkan terima kasih.

${kabKota2},………………….2022
Pimpinan ${namaLembagaProper}

${namaPimpinan}
 KOP

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENERIMA HIBAH

NOMOR : .......................................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ${namaPimpinan}
Jabatan : Pimpinan ${namaLembagaProper}
Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Lembaga $

{namaLembagaProper} ${kabKota1} ${kabKota2}, Provinsi ${provinsi},
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami bersedia menerima hibah,
mengelola dan memanfaatkan barang milik negara yang diperoleh dari DIPA
Direktorat Bina Kelembagaan Pelatihan Vokasi Ditjen Pembinaan Pelatihan
Vokasi dan Produktivitas Tahun Anggaran 2022 pada Lembaga $
{namaLembagaProper} ${kabKota1} ${kabKota2}, Provinsi ${provinsi} dengan
sebaik-baiknya sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

${kabKota2},………………….2022
Pimpinan ${namaLembagaProper}

Materai 10.000

${namaPimpinan}
 KOP

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB PENUH MUTLAK TAK BERSYARAT
NOMOR : ..............................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ${namaPimpinan}
Jabatan : Pimpinan
Lembaga : ${namaLembagaProper}
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami

bertanggung jawab mutlak tak bersyarat atas kebenaran administrasi dan
fisik Barang Milik Negara yang berasal dari Dana DIPA Direktorat Bina
Kelembagaan Pelatihan Vokasi Direktorat Jenderal Pembinaan Pelatihan
Vokasi dan Produktivitas Kemenaker RI Tahun Anggaran 2022, yang akan
dihibahkan kepada Lembaga ${namaLembagaProper}.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Penuh Mutlak Tak

Bersyarat ini kami buat dengan sebenarnya untuk di ketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

${kabKota2},………………….2022
Pimpinan ${namaLembagaProper}

Materai 10.000

${namaPimpinan}