PENGKAJIAN PRENATAL

Nama Mahasiswa :

NIM :

Tgl. Pengkajian :

Ruangan/RS :

DATA UMUM PASIEN

1. Inisial pasien :
2. Usia :
3. Status perkawinan :
4. Pekerjaan :
5. Pendidikan :
Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang lalu :

Keadaan
Jenis Bayi Masalah
No. Tahun Jenis Persalinan Penolong
Kelamin Waktu Kehamilan
Lahir

 Pengalaman menyusui : Ya/Tidak

 Berapa lama :
Riwayat Ginekologi

1. Masalah ginekologi :
2. Riwayat KB :
Riwayat Kehamilan saat ini

HPHT : Taksiran partus :

BB sebelum hamil : kg TD sebelum hamil : mmHg

TD BB/TB TFU Letak/ DJJ Usia Keluhan Data lain

presentasi Gestasi
janin

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

 Status obstetrik :
 Keadaan umum :
 Kesadaran :
 BB/TB : kg/ cm

Tanda Vital

 Tekanan Darah : mmHg

 Nadi : x/menit
 Suhu : oC
 Pernapasan : x/menit
Kepala Leher

 Kepala :
 Mata :
 Hidung :
 Mulut :
 Telinga :
 Leher :
 Masalah Khusus :

Dada

 Jantung :
 Paru :
 Payudara :
 Puting susu :
 Pengeluaran ASI :
 Masalah Khusus :

Abdomen

 Uterus
- TFU : cm
- Kontraksi : Tidak/Ya
- Leopold I :
- Leopold II :
- Leopold III :
- Leopold IV :
 Pigmentasi
- Linea nigra :
- Striae :
- Fungsi pencernaan :
- Masalah Khusus : Tidak ada masalah khusus
Perineum dan Genital

 Vagina : Varises:
 Kebersihan :
 Keputihan : Ada/Tidak
- Jenis/warna :
- Konsistensi :
- Bau :
 Hemorhoid :
 Masalah khusus :

Ekstremitas

 Ekstremitas Atas
- Edema :
- Varises :
 Ekstremitas Bawah
- Edema :
- Varises :
 Refleks patela : + / -
 Masalah khusus :

Eliminasi

 Urin :
 Fekal :
 Masalah Khusus :

Mobilisasi dan Latihan

 Tingkat mobilisasi :
 Latihan/senam :
 Masalah khusus :
Nutrisi dan Cairan

 Asupan nutrisi :
 Nafsu makan :
 Asupan cairan :
 Masalah khusus :

Keadaan Mental

 Adaptasi psikologis :
 Penerimaan terhadap kehamilan :
 Masalah khusus :

Pola hidup yang meningkatkan risiko kehamilan :

Persiapan Persalinan

 Senam hamil :
 Rencana tempat melahirkan :
 Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu :
 Kesiapan mental ibu dan keluarga :
 Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses persalinan
:
 Perawatan payudara :

Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini :

Hasil pemeriksaan penunjang :

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

Masalah :

Perencanaan kunjungan rumah :