CHECK LIST

No. KRITERIA Feedback

Ya Tidak Deskripsi
1. Pemeriksa mencuci tangan
2. Pemeriksa mohon izin untuk melakukan pemeriksaan
3. Pemeriksa meminta pasien untuk membuka pakaian
bagian atas dan mempersilahkan pasien berbaring
ditempat tidur pemeriksaan
4. Pemeriksa menempatkan diri di sebelah kanan tempat
tidur pemeriksaan

INSPEKSI
1 Memeriksa kesadaran (compos
mentis/somnolen/apatis/koma)
2 Status penampilan kesehatan (sakit ringan/sakit
sedang/sakit berat)
3 Inspeksi wajah: warna kulit pucat/biru/ikterik/normal
4 Inspeksi mata: adanya ikterik/pucat/normal
5 Inspeksi hidung: adanya penafasan cuping hidung/tidak,
adanya sekret/cairan
6 Inspeksi mulut: bibir pucat/biru/normal
7 Inspeksi leher: adanya tumor, adanya peningkatan
tekanan vena jugularis
8 Inpeksi thoraks: adanya tumor, kelainan bentuk rongga
dada, gerakan dada yang asimetris, adanya bekas luka
9 Inspeksi abdomen: adanya tumor, distensi abdomen,
adanya bekas luka
10 Inspeksi ekstremitas: adanya warna biru/pucat pada
tangan dan kaki, adanya edema

PALPASI
1 Meraba pembesaran kelenjar getah bening di daerah leher
2 Meraba denyut nadi a. radialis dan hitung frekuensinya
dalam satu menit,
3 Meraba dinding thoraks untuk mengetahui simetrisitas
pegerakan rongga thoraks saat bernafas

PERKUSI
1 Melakukan perkusi untuk mendengar suara sonor pada
sela iga rongga thoraks dari atas ke bawah secara zigzag
2 Melakukan perkusi untuk mendengarkan suara tympani
pada abdomen

AUSKULTASI
1 Melakukan auskultasi di daerah thoraks secara zigzag
mendengarkan suara paru dan mendengarkan suara
jantung pada tiap katup
2 Melakukan auskultasi di daerah abdomen dan
mendengarkan peristaltik usus
CHECKLIST

No. KRITERIA SKOR

0 1 2 3

A. Cuci bukan bedah

1 Melepaskan aksesoris di tangan
2 Membasahi seluruh tangan
3 Mengambil sabun secukupnya
4 Menggosok kedua telapak tangan
5 Menggosok punggung tangan kanan dengan telapak
tangan kiri dan sebaliknya
6 Menggosok sela-sela jari
7 Menggosok bagian belakang jari
8 Menggosok ibu jari tangan kiri dengan telapak
tangan kanan dan sebaliknya
9 Menggosok ujung jari pada pada telapak tangan
dengan gerakan memutar
10 Membilas dengan air mengalir
11 Mengeringkan tangan dengan tissue/lap bersih
12 Menutup keran dengan tissue/lap

B.Cuci bedah
1 Melepaskan aksesoris
2 Mencuci tangan dengan sikat apabila dijumpai
kotoran bila tidak lakukan langkah seperti dibawah
ini:
3 Gosok sisi masing-masing jari, sela antar jari,
bagian belakang dan depan tangan selama 2 menit.
4 Gosok lengan dengan menjaga tangan lebih tinggi
dari lengan.
5 Gosok masing-masing lengan dari pergelangan
tangan sampai siku selama 1 menit
6 Membilas pada air mengalir dengan posisi tangan
lebih tinggi dari siku (bilas dengan satu arah, air
dialirkan dari ujung jari hingga ke siku)
7 Menutup keran dengan siku
8 Mengeringkan tangan dengan handuk steril dari
ujung tangan ke arah siku
9 Tangan harus lebih tinggi daripada siku

C. Pemasangan dan pelepasan sarung tangan steril

1 Mengambil sarung tangan kanan dengan tangan kiri
pada bagian yang terlipat keluar
2 Memasang sarung tangan kanan
3 Mengambil sarung tangan kiri dengan tangan kanan
pada bagian yang terlipat ke dalam
4 Memasang sarung tangan kiri
5 Menarik sampai pergelangan tangan
6 Untuk melepas sarung tangan kiri dengan
menggunakan tangan kanan yang masih
menggunakan sarung tangan dan memegang sisi
luar sarung tangan kiri hingga sarung tangan
terlepas
7 Melepas sarung tangan kanan dengan mengambil
sisi dalam sarung tangan kiri dan ditarik
sedemikian rupa hingga sarung tangan kiri terlepas

D. Pemakaian dan pelepasan masker bedah

1 Pegang erat tali masker menggunakan tangan kiri
dan kanan didepan muka dengan posisi bagian
tulang fleksibel masker berada dibagian atas, sisi
lipatan masker mengarah ke bawah dengan bagian
yang berwarna dari masker menjauhi wajah dan sisi
yang tidak berwarna menghadap ke wajah.
2 Sangkutkan tali masker ke telinga kiri dan kanan
hingga semua bagian masker menutupi wajah pada
bagian hidung dan mulut
3 Tekan tulang fleksibel masker pada tulang hidung
dan pastikan rapat pada bagian atas hidung
4 Tarik bagian bawah masker sampai menutupi dagu
dan rapatkan masker ke mukadibagian mulut dan
hidung
5 Melepas masker dengan tidak menyentuh sisi luar
dari masker

E. Pemakaian dan Pelepasan Gaun

1 Gunakan gaun untuk seluruh tubuh dan tangan
dengan belahan ikatan berada di belakang tubuh
2 Ikat tali yang ada dibagian belakang leher dan
kencangkan
3 Ikat tali yang ada di pinggang dan kecangkan
4 Untuk membuka gaun, lepaskan ikatan tali pada
bagian belakang leher dan pinggang
5 Tarik gaun ke arah depan tubuh dengan memegang
sisi luar gaun menggunakan sarung tangan hingga
gaun lepas dari seluruh tubuh
NILAI

CEK LIST PENILAIAN PUTTING PATIENT AT EASE

 Penilaian
No Hal-hal Yang Dinilai Ya Tidak
Introducing
1. Non verbal cues (kontak mata awal, ekspresi wajah
penerimaan, posture and gesture saat pertama kali bertemu
pasien)
2. Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri dan
menanyakan nama pasien
3. Berjabat tangan dengan pasien
4. Pengaturan posisi dokter dan pasien
Interview
1. Asking question
5. Mengajukan pertanyaan terbuka
*bila memungkinkan, gunakan terutama diawal
percakapan
6. Mengajukan pertanyaan tertutup
*digunakan bila kita menginginkan informasi yang
spesifik
7. Mengajukan pertanyaan yang jelas dengan kalimat yang
efektif
Tidak mengajukan beberapa pertanyaan sekaligus
Beri waktu pasien untuk menjawab pertanyaan
Mengulang pertanyaan dengan bahasa yang lebih
sederhana bila pasien tidak jelas atau jawaban tidak terlalu
jelas
2. Active listening
8. Tidak menginterupsi pembicaraan pasien
9. Konsentrasi dan bersimpati atas apa yang dirasakan pasien
10. Keeping Good Non verbal cues
Explain medical procedure
11. Keep good non Verbal cues
12. Menghormati privasi dan menjaga kenyaman pasien
13. Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan
14. Menjelaskan resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
15. Meyakinkan bahwa prosedur akan dilakukan secara
professional
16. Meminta kesediaan pasien untuk menjalani prosedur
medis tersebut
Ending interview
17. Simpulkan apa yang dikatakan pasien, cross check apa
yang anda katakan sesuai dengan maksud pasien
18. Tanyakan pada pasien apakah ada yang mau ditambahkan
19. Ucapkan terimakasih pada pasien