APOTIK PELITA JIWA

Jl. Pattimura RT.02 (Depan Simpang RSJ Jambi)

Telp. 0741-7063548/085279624244

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : .............................................................
Umur : .............................................................
Pekerjaan : .............................................................
Alamat : .............................................................

Oleh karena SAKIT perlu diberikan ISTIRAHAT, selama .............

.................. hari, terhitung mulai tanggal ..................................
s/d ..................................

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.................................... 20 .......
Yang Menerangkan,

( )
SIP. ...................................