Lampiran form 2

SURAT PERNYATAN KESANGGUPAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :____________________________________________________

NIM :____________________________________________________

Fakultas/Jurusan :____________________________________________________

Tempat/Tgl Lahir :____________________________________________________

Jenis Kelamin :____________________________________________________

:____________________________________________________
Alamat
:____________________________________________________

menyatakan bahwa saya :

1. Sanggup lulus 8 (delapan) semester.

2. Sanggup lulus Program PPTQ sampai akhir semester II (Dua) dengan memperoleh sertifikat
lulus PPTQ atau Surat Keterangan Lulus PPTQ.
3. Sanggup melaksakan setoran menghafal Al-Qur’an minimal 1 Juz per semester.
4. Sanggup tidak melanggar peraturan dan kode etik sebagai mahasiswa IAIN Syekh Nurjati
Cirebon.
5. Sanggup melaksanakan program pengembangan bahasa asing.
6. Sanggup tidak mendapatkan nilai D atau E pada Kartu Hasil Studi (KHS).
7. Bersedia diganti apabila tidak mencapai batas minimimal Indeks Prestasi Semetara (IPS) dan
Indeks Prestasi Komulatif (IPK) 3,00 pada setiap semester; dan
8. Apabila dilakukan penggantian sanggup menerima dan membayar UKT kategori 2.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Jika di kemudian hari saya ingkar dari pernyataan dan saya siap keluar dari penerima Program Beasiswa
Kartu Indonesia Pintar (KIP) Kuliah.

................, .... September

2022
Yang Menyatakan,

Tulis nama jelas

NIM