Tangeal Tingkat Pe) Ee) FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU SD NEGERI PATIA 1 ‘TAHUN PELAIARAN 2022/2023 REG. FPO it Program '2. Nama Lengkap. », Jenis Kelamin NN - NOMOR SERI HAZAH NOMOR SERI SKHUN ‘No. Ujian Nasional - No.induk Kependudukan( Nik) INPSN Sekolah Asal Nama Sekolah Asal Tempat, Tel Lahir ‘Agama Berkebutuhan Khusus Alamat Tempat Tinggal = Dusun = Kelurahan / Desa ~ Kecamatan ~ Kabupaten / Kota + Propinsi |. Alot Transportasi ke Setoiah 'm, Jens Tinggal 1. No Telepon Rumah Email Pribadi . No. KKS. 4. ApakahPeneria KPS /PKH ‘Usulan da sehlahLayak PIP = Penerima KIP = Nama Tertera di KIP Alasan Menolak KiP ~ No Registrasi Akta Lahir = Uintang, ~ ujur Nama Ayah ~ Berkebutuhan Khusus ~ Pekerjaan = Pendidikan = Penghasilan Bulanan 5 Nama bu ~ Berkebutuhan Khusus + Pekerjaan ~ Pendidikan ~ Penghasilan Bulanan anew aD Masts i Nis EI Bl *)isikandoto dar jeriang sebelumnyo *)disikan deta dari jenjng sebelumnya mT LL] aw (cosa STS Ses a TEREST _feole od HS ar tebe Sjoere +) Peron ndonese tar ‘I Kartu ndonea Ptr FTabun Lahir Tebun thi TL]Nama Wall eE Pekerjaan Pendidikan E = Penghasilan 1, Tinggi Badan ¥. Berat Badan 1. Jarak Tempat Tinggal Kesekolah x Waktu Tempuh Berangkat Kesekolah y. Jumlah Saudata Kandung ein dot iota | 1] 2) fia bh dar Go ment ] ke km yettian Merit = [__senisPrestas Tingkat_] Nama Pesta Tahun] [__Penyelenggaraan 23 L_Jens Penyelenggara/ Sumber frahun mula) Fanun sles Pata, nS 2022 Yang bertandatangan Orang T2/Wallatu Seva Orang Tua/Wall eran wa secara huhu terhadap hebenaran data yang tercantum. Tanda Tagan & Noma fs