PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA

KOORDINATOR WILAYAH KECAMATAN PATIA
SD NEGERI PATIA 1
Alamat : Jln Raya Patia Km 01 Ds. Patia Kec. Patia, Pandeglang Kode Pos : 42265 E-mail : sdnegeripatia@gmail.com

SURAT PERNYATAAN LAYAK BAYAR TUNJANGAN

TAMBAHAN PENGHASILAN SEMESTER 2
TAHUN ANGGARAN 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ACEP SUPARTA, SS.
NIP : 19631108 198206 1 001
Pangkat Golongan Ruang : Penata Tk. I / IV.b
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN PATIA 1

Dengan ini menyatakan bahwa data guru dan dokumen yang ada pada lampiran surat pernyataan
ini adalah benar layak untuk dibayarkan tunjangan tambahan penghasilan sesuai amanat
Peraturan Menteri Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi Republik Indonesia Nomor 4
Tahun 2022 Tentang Petunjuk Teknis Pemberian Tunjangan Profesi, Tunjangan Khusus dan
Tambahan Penghasilan Guru Aparatur Sipil Negara di Daerah Provinsi, Kabupaten Kota.

Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan sebenar benarnya, dan apabila dikemudian hari
terdapat data dan dokumen yang disampaikan tidak benar yang mengakibatkan kerugian negara
saya bersedia dan sanggup dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Pandeglang, 30 September 2022

Kepala SDN Patia 1

Materi
RP. 10.000

ACEP SUPARTA, S.S

NIP. 19631108 198206 1 001