Anda di halaman 1dari 2

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI


UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
HIMPUNAN MAHASISWA FARMASI “Avi Cenna”
Jalan Ahmad Yani KM. 36 Kampus ULM Banjarbaru 70714 Telp. (089508364737)

FORMULIR PENDAFTARANLOMBA PEMBUATAN VIDEO


THE 11TH PHARMACOTHERAPY 2022

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


1. Nama Ketua : UMMI HAFIFATUL AZZAHRA
2. Nama Anggota 1 : NATASYA AULIA HUDA
3. Nama Anggota 2 : NAZWA RAHMADHANI
4. Asal Universitas : SMK ISFI BANJARMASIN
Alamat Universitas : Jln. Flamboyan III No.7B Kayu Tangi Banjarmasin
5. No Hp/Email (Ketua) : 085933214921/ummiazzahra88@smk.belajar.id

Menyatakan ikut berpartisipasi sebagai peserta dalam Lomba Pembuatan Video


The 11th Pharmacotherapy 2022 dan bersedia mengikuti peraturan yang ditetapkan
pada ketentuan lomba pembuatan video.

Banjarmasin, 4 November 2022


Ketua tim

UMMI HAFIFATUL
AZZAHRA
KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
HIMPUNAN MAHASISWA FARMASI “Avi Cenna”
Jalan Ahmad Yani KM. 36 Kampus ULM Banjarbaru 70714 Telp. (089508364737)

Anda mungkin juga menyukai