PEMERINTAH KABUPATEN SIGI

KECAMATAN NOKILALAKI
DESA BULILI
Jln.Sumber Sari No. Tlp. 082351026645
BULILI Kode Pos 94364

Nomor : 426.23/……../……./2022 Desa Bulili,

Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Permohonan Bantuan Dana Kepada Yth. ;
Pembangunan Lapangan Menteri Pemuda dan Olah
Sepak Bola. Raga Republik Indonesia
Jalan Gerbang Pemuda Nomor
3 Senayan Jakarta 10270
Di ;
JAKARTA

Bersama ini kami sampaikan Kepada Bapak Menteri

Pemuda dan Olah Raga Republik Indonesia, bahwa untuk
mengembangkan aspek Kebugaran jasmani, ketrampilan gerak,
ketrampilan berpikir kritis, ketrampilan sosial, stabilitas emosional
tindakan moral aspek pola hidup sehat dan pengenalan lingkungan
bersih maka peningkatan sarana dan prasarana olah raga menjadi hal
yang penting dan mendesak.

Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon dukungan anggaran

pembangunan lapangan olah raga untuk kegitan Pengarugan Lapang
Sepak Bola di Desa Bulili Kecamatan Nokilalaki Kabupaten Sigi
sebesar Rp. 200.000.000,- ( Dua ratus juta juta rupiah ) dengan
rincian sebagaiman terlampir dalam proposal ini.

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan bantuan

Bapak Menteri Kami sampaikan terima kasih.

Kepala Desa Bulili

MOH. SAID

Mengetahui :

Camat Nokilalaki Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda dan

Olah Raga Kab.SIGI

ABRAM, A JOHN S.Sos .MM ________________________

Pembina
NIP. 19750408 199501 1 001

TEMBUSAN : Disampaikan kepada Yth. ;

1. Sekretaris Daerah Kabupaten Sigi
2. Kepala Pendidikan, Pemuda dan Olah Raga Provinsi Sulawesi Tengah
 PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN DANA PEMBANGUNAN
LAPANGAN OLAH RAGA SEPAK BOLA DESA BULILI
KECAMATAN NOKILALAKI KABUPATEN SIGI
PROVINSI SULAWESI TENGAH
===================================================================

A. Latar Belakang
Salah satu upaya optimalisasi peningkatan kualitas sumber daya manusia adalah
melalui beberapa cara yang langsung maupun tidak langsung terkait dengan
kebugaran jasmani individu setiap bangsa melalui olahraga. Olahraga sepak bola
merupakan cabang yang paling banyak digemari oleh masyarakat indonesia.
Sejalan dengan hal tersebut, maka penyediaan prasarana olahraga terutama
cabang sepak bola di Desa BULILI Kecamatan NOKILALAKI Kabupaten SIGI
menjadi semakin penting. Hal tersebut didasarkan pada suatu pertimbangan bahwa
Desa BULILI Kecamatan NOKILALAKI Kabupaten SIGI merupakan tempat
munculnya sumber daya olahraga yang potensial. Untuk itu perlu kiranya dibangun
dan dikembangkan lapangan olahraga di Desa BULILI Kecamatan NOKILALAKI
Kabupaten SIGI. Prasarana olahraga sebagai alat untuk berlatih maupun
bertanding pada umumnya belum memenuhi standar sehingga menyebabkan
pembinaan sampai dengan peningkatan prestasi olahraga menjadi kurang
seimbang. Tanpa prasarana olahraga yang memadai dirasa sulit kiranya
mewujudkan maksud dan tujuan pembangunan keolahragaan khususnya cabang
sepak bola di Desa BULILI Kecamatan NOKILALAKI Kabupaten SIGI. Rendahnya
prestasi olahraga disuatu daerah diduga antara lain disebabkan minimnya
prasarana olahraga yang disediakan pemerintah maupun masyarakat dan
organisasi keolahragaan lainya.

B. Maksud dan Tujuan

1. Untuk menunjang peningkatan prestasi olahraga di cabang sepak bola.
2. Untuk mengembangkan potensi olahraga para penggemar sepak bola.
3. Untuk meningkatkan ketrampilan dan motivasi berolahraga bagi masyarakat.

C. Manfaat
Keberadaan lapangan yang multi fungsi dan layak di Desa BULILI
diharapkan mebawa manfaat antara lain :
1. Bagi pendidik atau peserta didik terutama pemuda bermanfaat sebagai
sarana penunjang pembinaan sepak bola dan atletik
2. Merupakan wadah pembinaan olah raga sekaligus squad tim Desa BULILI
adalah pusat pelatihan dari usia dini.

D. Rencana Kegiatan
1. Nama Kegiatan
2. Jenis Kegiatan   : - Pengarugan Lapangan
3. Lokasi Kegiatan
4. Penanggungjawab Kegiatan
5. Luas/Volume Total
: Program Pembangunan Lapangan Sepak
Bola
- Pengadaan Alat Olah Raga
: Lapang Sepak Bola Desa BULILI
Alamat : Jln.Kebun Sari Desa Buli RT 001
Dusun 003
: MOH. SAID (Kepala Desa)
: 7.000 M2

E. Konsep Pengerjaan
Pembangunan lapangan sepak bola dengan jenis kegiatan pengarugan, dan
pengadaan peralatan olah raga sepak bola yang kami usulkan dilaksanakan
secara swakelola dengan dana bantuan dari Kementrian Pemuda dan Olah raga.
F. Jadwal Pelaksanaan
Kegiatan pembangunan lapangan sepak bola pelaksanaanya di rencanakan selesai dalam waktu tiga bulan (90
hari kalender), dengan jadwal kegiatan antara lain sebagai berikut :
SEPT OKT NOV DES
No Kegiatan Minggu Minggu Minggu Minggu
I II III IV I II II IV I II II IV I II III IV

1 Persiapan - - - X X - - - - - - - - - - -

2 Pekerjaan - - - - - X X X X - - - -

Laporan
3 - - - - - - - - - X X - - - - -
Akhir
Serah
4 - - - - - - - - - - - X X - - -
Terima

G. Rencana Anggaran Biaya

Anggaran untuk pembangunan lapangan sepak bola Desa BULILI Kec.NOKILALAKI
Kab.SIGI yang meliputi kegiatan pengarugan, pembuatan drainase, pengadaan
gawang, dan pengadaan peralatan olah raga sepak bola diperlukan biaya sebesar
Rp.200.000.000,- (Dua ratus juta rupiah)

H. Lampiran – lampiran
Sebagai pendukung atas permohonan Kami, bersama proposal ini kami lampirkan :
1. Rencana Anggaran Biaya
2. Surat Keterangan Status Tanah Tidak Dalam Sengketa
3. Foto SPPT/Girik Kepemilikan Tanah
4. Surat Keterangan Fungsi Tanah Sebagai Prasarana Olah Raga
5. Foto Copy NPWP an.Pemerintah Desa
6. Foto Lokasi/Lahan Lapang Sepak Bola
7. Surat Pernyataan Keabsahan Atas Dokumen Yang Ditanda Tangani Diatas
Materai Rp.6000,-
8. Foto Copy Rekening Bank an.Pemerintah Desa
9. Peta Desa

H. Penutup
Sebagai wujud dan tindak lanjut dari kegiatan Pembangunan Lapangan Sepak Bola
di Desa BULILI, kami Mengajukan Proposal ini kepada Bapak Kementrian Pemuda
dan Olah Raga RI, besar harapan Kami bahwa permohonan kami tersebut
mendapat perhatian dan dapat terealisasi. Atas terealisasinya permohonan ini
Kami menghaturkan terima kasih.

Desa Bulili, ……………………2022

Kepala Desa Bulili

MOH. SAID
 PEMERINTAH KABUPATEN SIGI
KECAMATAN NOKILALAKI
DESA BULILI
Jln.Sumber Sari No. Tlp. 082351026645
BULILI Kode Pos 94364

SURAT KETERANGAN
STATUS TANAH TIDAK DALAM SENGKETA
Nomor : …….. /…….. / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Kepala Desa BULILI Kecamatan NOKILALAKI Kabupaten SIGI Provinsi
Sulawesi Tengah

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Tanah seluas 7.000 M2 yang berlokasi di kebunsa sari RT.02 RW.03 Desa
BULILI Kec.NOKILALAKI Kab.SIGI Prov.Sulawesi Tengah yang di
usulkan/diajukan untuk mendapat bantuan dana pembangunan lapangan
sepak bola dengan jenis kegiatan pengarugan dan pengadaan peralatan olah
raga dari Kementrian Pemuda dan Olah Raga RI adalah “berstatus tanah
desa serta tidak dalam sengketa apapun dengan pihak lain”.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

digunakan sebagaimana mestinya.

Desa BULILI, ………………….2015

Kepala Desa BULILI

MOH. SAID
 PEMERINTAH KABUPATEN SIGI
KECAMATAN NOKILALAKI
DESA BULILI
Jln.Sumber Sari No. Tlp. 082351026645
BULILI Kode Pos 94364

SURAT KETERANGAN
FUNGSI TANAH SEBAGAI PRASARANA OLAH RAGA
Nomor : …….. /…….. / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Kepala Desa BULILI Kecamatan NOKILALAKI Kabupaten SIGI Provinsi
Sulawesi Tengah

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Tanah seluas 7.000 M2 yang berlokasi di jalan raya pancangan timbang air
RT.02 RW.03 Desa BULILI Kec.NOKILALAKI Kab.SIGI Prov.Sulawesi
Tengah, sejak di miliki oleh Desa, benar-benar “berfungsi/digunakan untuk
prasarana olah raga yaitu kegiatan olah raga sepak bola”

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

digunakan sebagaimana mestinya.

Desa BULILI, ………………….2022

Kepala Desa BULILI

MOH. SAID
 PEMERINTAH KABUPATEN SIGI
KECAMATAN NOKILALAKI
DESA BULILI
Jln.Sumber Sari No. Tlp. 082351026645
BULILI Kode Pos 94364

SURAT PERNYATAAN
KEABSAHAN ATAS DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Kepala Desa BULILI Kecamatan NOKILALAKI Kabupaten SIGI Provinsi
Sulawesi Tengah

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Semua Dokumen yang ada dalam proposal sebagai data pendukung atas
permohonan bantuan dana pembangunan lapangan sepak bola kepada
Kementrian Pemuda dan Olah Raga RI “benar adanya tidak ada unsur
rekayasa dan syah berdasarkan peraturan yang berlaku”

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat kami
pertanggungjawabkan di kemudian hari.

Desa BULILI, ………………….2022

Yang Menyatakan :
Kepala Desa BULILI

Materai
Rp.6.000,-

MOH. SAID
 PEMERINTAH KABUPATEN SIGI
KECAMATAN NOKILALAKI
DESA BULILI
Jln.Sumber Sari No. Tlp. 082351026645
BULILI Kode Pos 94364

SURAT KETERANGAN
TENTANG KEPEMILIKAN TANAH
Nomor : 973/.……/ III / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Kepala Desa BULILI Kec.NOKILALAKI Kab.SIGI Prov.Sulawesi Tengah

Menerangkan dengan sesungghunya bahwa :

Sebidang tanah seluas 7.000 M², terletak di blok 036 Klas…………..SPPT Nomor :
………………………………….., Alamat / lokasi tanah Jln.Raya Pancangan Timbang Air
RT.02 RW.3 Desa BULILI Kec.NOKILALAKI Kab.SIGI Prov.Sulawesi Tengah adalah
benar-benar milik dari :

Nama : Lapangan
Alamat : Kantor Desa BULILI Jln.Raya Pancangan
Timbang Air No.125 Desa BULILI
Kec.NOKILALAKI Kab.SIGI

Tanah tersebut berbatasan dengan :

Utara : Sanis Mariman Selatan : Jalan Raya

Barat : Suparno Timur : MI Khusnul Khotimah

Yang dimiliki sejak tanggal 12 Juni 2004.

Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan

sebagaimana mestinya dan kepada yang berwenang agar menjadi periksa adanya.

Desa BULILI, 25 Maret 2022

KEPALA DESA BULILI

MOH. SAID
Foto Lokasi