Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan Rehabilitasi RTLH TA 2022

Pada hari ini ………… Tanggal ………… Bulan ………… tahun 2022, yang bertanda tangan di
bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………
Alamat : RT ….. RW ….. Kel. …………………… Kec. ………………………

Selaku penerima manfaat RTLH dari Pemerintah Kota Depok menyatakan telah
menyelesaikan Rehabilitasi Rumah Tidak Layak Huni (RTLH) berikut perubahan-perubahan
yang terjadi di lapangan dan membuat Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) penggunaan dana
bansos sejumlah 5 (lima) rangkap sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penerima Manfaat RTLH 2022

( ……………………………………. )

Mengetahui

Ketua RT ….. Ketua RW ….. LPM Kel. …………………….

( ………………………………. ) ( ………………………………. ) ( ………………………………. )

Lurah ………………………… Camat ………………………..

( ………………………………. ) ( ………………………………. )
NIP. …………………………………. NIP. ………………………………….
Keterangan :

1. LPJ dibuat rangkap 5 (lima) untuk : Walikota Depok cq Dinas Perumahan dan
Permukiman, Badan Keuangan Daerah Kota Depok, Kecamatan, Kelurahan dan Arsip
Penerima Manfaat.
2. Jika tidak ada perubahan dari RAB awal, maka tulisan “berikut perubahan-perubahan
yang terjadi di lapangan” bisa dihilangkan.