SURAT PERNYATAAN

Sehubungan dengan kegiatan:

Nama kegiatan : Rapat Akbar Mahasiswa 2022
Lokasi : Auditorium Lantai 8, UNIKA Atma Jaya Kampus 3, BSD
Hari, tanggal : Jumat, 29 Juli 2022
Waktu (WIB) : pk. 07.00 s.d pk. 15.00 WIB

Saya yang bertanda tangan dibawah ini (sesuai data pada KTP & Universitas yang masih berlaku):
Nama lengkap : Ivana Thania
No. KTP : 1671047107010004
Nomor Induk Mahasiswa : 2019-0751-0143
(2020-0xxx-xxxx)
Tempat, Tanggal Lahir : Palembang, 31 Juli 2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat sesuai KTP : Jl. Dwikora II No. 1194 RT/RW 012/003
Alamat Tinggal : Dormitory UNIKA Atma Jaya Jakarta
No.HP : 082289295619
Email : ivanathania731@gmail.com

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Saya bertanggung jawab atas diri saya sendiri melakukan kegiatan ini.
2. Saya bersedia mengikuti semua protokol kesehatan yang ada di lokasi.
3. Saya telah mendapatkan persetujuan dari orang tua untuk berkegiatan di lokasi (terlampir di bawah).
4. Saya bersedia dan akan berinisiatif untuk tidak hadir dan mengikuti kegiatan offline apabila memiliki
gejala atau dinyatakan terpapar virus COVID-19.
5. Jika terjadi sesuatu yang tidak diinginkan maka saya tidak akan melibatkan atau menuntut pihak
manapun.

Jakarta, 23 Juli 2022

Materai 10k

(.....................................)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Nurfitini
Alamat : Jl. Thalib II RT/RW 015/005 Krukut, Taman Sari, Jakarta Barat
No. KTP : 3173036806680001

Saya selaku ORANG TUA ATAU WALI YANG SAH dari:

Nama : Ivana Thania
Alamat : Jl. Dwikora II No. 1194 RT/RW 012/003
No. KTP : 1671047107010004

Dengan sadar tanpa ada tekanan dan paksaan dari pihak manapun menyatakan bahwa saya
mengetahui dan mengizinkan yang bersangkutan untuk melakukan kegiatan ini.

Jakarta, 23 Juli 2022

(......................................)