PEMERINTAH PROPINSI PROV.

JAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SMAS ISLAM AS SYAFIIYAH
NPSN 20252855, JL. SUKA BUMI CIANJUR KM.10 PO.BOX 87 SUKABUMI, Kecamatan Kec.
Sukalarang

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SMAS ISLAM AS SYAFIIYAH
menerangkan bahwa :

Nama : NAYLA DALILA

Tempat/Tanggal Lahir : Pohgading / 2005-08-20
NISN : 0066246767
Tahun Akademik : 2022/2023
Nama Orang Tua Ayah : null
Ibu : Saomi
Pekerjaan Orang Tua : Wiraswasta
Alamat : Gubuk Timuk RT/RW null/null
Pohgading - Kec. Pringgabaya -
Kab. Lombok Timur - Prov. Nusa
Tenggara Barat, Kode Pos null
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 2022-10-13
Alasan Pindah : Permintaan Orang tua
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kab. Sukabumi, 13-10-2022

Mengetahui
Kepala Sekolah SMAS ISLAM AS
SYAFIIYAH

( Muhammad Hifzul Muiz )

NIP : null

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
SMAS ISLAM AS SYAFIIYAH