STATUS PENDERITA

Nomor Rekam Medik :

Tanggal dan Pukul Masuk RSAM :

I. ANAMNESIS
a. Identitas

Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Umur :
Agama :
Suku :
Alamat :
Nama Ayah :
Umur :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Nama Ibu :
Umur :
Pekerjaan :
Pendidikan :

b. Riwayat Penyakit
Keluhan Utama :
Keluhan Tambahan :
Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

1
Riwayat Penyakit Kehamilan

Riwayat Persalinan

Riwayat Makanan
0 – 6 bulan :
6 – 9 bulan :
9 – 12 bulan :
1 tahun :

Riwayat Imunisasi
BCG :
DPT :
Campak :
Hepatitis :
Polio :

II. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Present

Keadaan umum :
Kesadaran :
Suhu :
Frekuensi Nadi :
Frekuensi Nafas:
Berat Badan Awal :
Berat Badan Sekarang :
Lingkar Lengan :
Status Gizi :

b. Status Generalis
Kelainan Mukosa Kulit / Subkutan Yang Menyeluruh
Pucat :
Sianosis :
Ikterus :
Oedem :
Turgor :
Pembesaran KGB :
2
KEPALA
Muka :
Rambut :
Ubun – ubun Besar :
Mata :
Telinga :
Hidung :
Mulut :

LEHER
Bentuk :
Trachea :
KGB :

THORAKS
Bentuk :
Retraksi suprasternal :
Retraksi substernal :
Retraksi intercostal :
Retraksi subcostal :

JANTUNG
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :

PARU
Anterior Posterior
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :

ABDOMEN
Inspeksi :
Palpasi :
3
Perkusi :
Auskultasi :

GENITALIA EKSTERNA
EKSTREMITAS
Superior :
Inferior :

c. Status Neurologis
A. Motorik
Kekuatan :

Gerakan :

Tonus :

Klonus :

Reflek Fisiologis :

Reflek Patologis :

B. Sensorik

C. Tanda Rangsang Meningeal

D. Otonom

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin Urin Rutin Feces Rutin

Pemeriksaan Penunjang Lain / Anjuran

4
 RESUME

IV. DIAGNOSIS KERJA

1. …..
2. …..
3. …..

V. DIAGNOSIS BANDING
1. ……
2. ……
3. ……

VI. PENATALAKSANAAN

5
VII. PROGNOSIS
Quo ad Vitam :
Quo ad Fungtionam :
Quo ad Sanationam :