001

DAFTAR PEMILIH
PEMILIHAN U
TAHUN 20
PROVINSI : SULAWESI SELATAN
KABUPATEN/KOTA : BONE

No No KK NIK Nama Tempat Lahir

1 2 3 4 5
1

....

....

....

....

....

dst

Keterangan Disabilitas :
1: Tuna Daksa 4: Tuna Grahita
2: Tuna Netra 5: Disabilitas lainnya
3: Tuna Rungu/Wicara

Hal ..... dari ..

Page 1
 001

DAFTAR PEMILIH KHUSUS

PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2019
Kecamatan : ...................................
Desa/Kelurahan : ...................................
TPS : ...................................
Status Jenis Alamat
Tanggal Lahir Perkawinan Kelamin
B/S/P L/P Jalan/Dukuh Rt Rw
6 7 8 9 10 11

Ditetapkan di ………………., Tanggal, …………, ………., …………………

Keterangan Status perkawinan : Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara
B : Belum Kawin Ketua
S : Kawin
P : Pernah Kawin

(....................................................................)
Hal ..... dari .......

Page 2
 001
Model A.DPK-KPU

Disabilitas Keterangan *)

12 13

…………, ………., ……………………

ara Pemungutan Suara
tua

..................................)

Page 3