PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

UPTP PELAYANAN PAUD DAN DIKDAS KECAMATAN PRINGGARATA

SEKOLAH DASAR NEGERI 1 MEDAS
Alamat : Bagu Dasan, Desa Bagu, Kode Pos 83562, e-mail : sdn01medas@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENERIMAAN

NO : 421.2/......../PR.10/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri 1 Medas. Dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : Widya Astuti

Tempat/Tanggal Lahir : Medas, 28 Januari 2008
Kelas : V (Lima)
Sekolah Asal : SD Negeri 2 Medas

Anak dari kedua Orang Tua :

Ayah : M. Hakim, S.Pd.I
Ibu : Azmawati
Alamat : Repok Medas

Atas dasar permintaan orang tuanya, bahwa anak tersebut siap diterima di Kelas V di
Sekolah Dasar Negeri 1 Medas. Untuk dimohonkan kepada Bapak Kepala Sekolah untuk
melengkapi surat-surat yang diperlukan.
Demikian surat keterangan penerimaan siswa pindahan ini dibuat, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bagu Dasan, 09 Maret 2018

Kepala Sekolah

NASRUDIN, S.Pd.SD
NIP. 196012311979111036