GERAKAN PRAMUKA

GUDEP 04.145 – 04.146

PRODI KEPERAWATAN PEKALONGAN
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
Sekretariat : Jalan Perintis Kemerdekaan Pekalongan Utara Kota Pekalongan

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :

Pekerjaan :

Alamat :

Selaku orang tua dari

Nama :

Tempat, tanggal lahir :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Dengan ini memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti kegiatan Penerima Anggota Ambalan
di Kampus VI Poltekkes Kemenkes Semarang Prodi Dlll Keperawatan Pekalongan pada tanggal 05
November 2022.

Demikian surat ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.………., …………….. 2022

Orang tua
 GERAKAN PRAMUKA
GUDEP 04.145 – 04.146
PRODI KEPERAWATAN PEKALONGAN
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
Sekretariat : Jalan Perintis Kemerdekaan Pekalongan Utara Kota Pekalongan

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :

Pekerjaan :

Alamat :

Selaku orang tua dari

Nama :

Tempat, tanggal lahir :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Dengan ini memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti kegiatan Penerimaan Anggota
Ambalan secara luring pada tanggal 05 November 2022.

Demikian surat ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.………., …………….. 2022

Orang tua