Form MR03

Formulir Notifikasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan

PEMBERITAHUAN PENDERITA SUSPEK CAMPAK RUBELLA
(Dikirimkan dalam 24 jam setelah diagnosis awal ditegakkan)
Fasyankes ) : ........................................................................
KAB / KOTA*) : ................................................... PROVINSI : ...................................................
Alamat : ........................................................................................................................................

Kepada Yth.
Dinas Kesehatan Kab / Kota .................................
di ................................................................

Bersama ini kami beritahukan bahwa kami telah memeriksa / merawat seorang
pasien dengan informasi sebagai berikut :

• No. Rekam Medik : .....................................................................................................

• Nama : .....................................................................................................

• Umur : .............. tahun ........... bulan

• Jenis Kelamin :L/P*)
• Nama orang tua / KK : .....................................................................................................

• Alamat rumah : .....................................................................................................

RT ............ RW .............. Kelurahan / Desa : ...............................

Kecamatan : ................................ No. Telp / HP: ........................
• Tanggal mulai sakit : ................................. 20 ...........
• Tanggal mulai dirawat / : ................................. 20 ...........
diagnosis dibuat
• Status Kehamilan : YA / TIDAK *)
Umur Kehamilan (Jika Ya): .............................. minggu
• Keadaan penderita : HIDUP / MENINGGAL *)
saat ini
• Diagnosis Awal :
• Gejala :
Demam
Ruam maculopapular HASIL PEMERIKSAAN LAB
Batuk - Serum darah (IgM Campak) Positif / Negatif *)
Pilek - Serum darah (IgM Rubella) Positif / Negatif *)
Mata merah
Gejala lain, ………………………………
• Pengobatan yang telah diberikan (dimulai dari kasus masuk fasyankes)
Vitamin A Tanggal pemberian :
Antibiotik, Jenis : …………………… Tanggal pemberian :
Obat lain,……………………………….. Tanggal pemberian :
………………………………………………. Tanggal pemberian :
………………………………………………. Tanggal pemberian :
• Keadaan penderita saat pulang : HIDUP / MENINGGAL *)

........................................, .................................
Dokter Penanggungjawab Pasien

(....................................................................)
*) : Coret yang tidak perlu
Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi c.q. Kabid P2 / P2P
2. Kepala Puskesmas