SURAT KUASA PENERIMAAN DANA BANTUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NO NAMA SISWA SEKOLAH KELAS SK PENYALURAN TANDA TANGAN

SISWA
1 SMK Islam Bina XII TAHAP 1
JESITA Nusantara
2 SMK Islam Bina XII TAHAP 1
ARIYANTO Nusantara
3 SMK Islam Bina XII TAHAP 1
APRILIYA DITA CAHYANI Nusantara
4 SMK Islam Bina XII TAHAP 1
FAJAR ADIANTO Nusantara

Adalah peserta didik penerima bantuan PIP Tahun 2020, selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : Djoni Suyono, S.Pd.

Jabatan : Kepala Sekolah

Tempat/Tgl Lahir :

Alamat :

No. KTP :

No. Telepon :

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

dengan surat ini, saya sebagai pihak Pemberi Kuasa, Memberikan kuasa kepada penerima kuasa untuk melakukan
( aktifasi rekening/ menerima buku tabungan dan/ starter Kit KIP ( Kartu ATM dan PIN ) / melakukan penandatanganan
slip pengambilan uang secara tunai dan pengambilan dana bantuan secara tunai pada rekening tabungan PIP ) atas
nama pemberi kuasa di atas dan/atau memindahbukukan dana tunai tersebut ke rekening atas nama………

segala akibat yang timbul atas pemberi kuasa ini menjadi tanggung jawab Pemberi Kuasa sepenuhnya dengan
membebaskan PT Bank Negara Indonesia ( Persero ) Tbk dari segala akibat tuntutan dan gugatan yang timbul dari
penarikan dana bantuan dari rekening tersebut di atas.

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan digunakan
sebagaimana mestinya.

Gumelar, 23 Juli 2020

Penerima Kuasa

………………………………………….
 SURAT KUASA PENERIMAAN DANA BANTUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NO NAMA SISWA SEKOLAH KELAS SK PENYALURAN TANDA TANGAN

SISWA
SMK Islam Bina Tahap 2
1 Ridho Amar Fakih Nusantara Gumelar 11
SMK Islam Bina Tahap 2
2 NANANG FEBRI ARIFIN Nusantara Gumelar 11
SMK Islam Bina Tahap 2
3 Amelia Saputri Nusantara Gumelar 12
SMK Islam Bina Tahap 2
4 JEKI SUSANTO Nusantara Gumelar 10
SMK Islam Bina Tahap 2
5 TOMI Nusantara Gumelar 11
SMK Islam Bina Tahap 2
6 RAMLI Nusantara Gumelar 11
SMK Islam Bina Tahap 2
7 LUKMA MULAYUBI Nusantara Gumelar 11
SMK Islam Bina Tahap 2
8 KAMYATI Nusantara Gumelar 10
SMK Islam Bina Tahap 2
9 NITA SELFIANA Nusantara Gumelar 11
SMK Islam Bina Tahap 2
10 SARIFIN Nusantara Gumelar 12
SMK Islam Bina Tahap 2
11 DAVIT APRIANTO Nusantara Gumelar 11
SMK Islam Bina Tahap 2
12 FANHAS WILDAN KHOLIS Nusantara Gumelar 11
SMK Islam Bina Tahap 2
13 ANISA NUR ALIYAH Nusantara Gumelar 10
SMK Islam Bina Tahap 2
14 VIENA ADELIA Nusantara Gumelar 11
SMK Islam Bina Tahap 2
15 FIRNANDA ANGGRAENI Nusantara Gumelar 11
SMK Islam Bina Tahap 2
16 VELINDA LIA UTAMI Nusantara Gumelar 10
SMK Islam Bina Tahap 2
17 DIANTI MUKTIANSYAH Nusantara Gumelar 11
SMK Islam Bina Tahap 2
18 HERU SETIYADI Nusantara Gumelar 11
UMI SAFA'ATUN SMK Islam Bina Tahap 2
19 KHASANAH Nusantara Gumelar 11
SMK Islam Bina Tahap 2
20 TIAS AMELIA SAPUTRI Nusantara Gumelar 11
SMK Islam Bina Tahap 2
21 WAWAH OKTAVIANI Nusantara Gumelar 10
SMK Islam Bina Tahap 2
22 REFITA SARI Nusantara Gumelar 11
SMK Islam Bina Tahap 2
23 NURKHOLIS ROMADON Nusantara Gumelar 11
SMK Islam Bina Tahap 2
24 SELFI ANARI Nusantara Gumelar 11
JUNDAN SATRIA SMK Islam Bina Tahap 2
25 ERLANGGA Nusantara Gumelar 11
SMK Islam Bina Tahap 2
26 FEBRIAN DWI SANGGRA 11
 Nusantara Gumelar
SMK Islam Bina Tahap 2
27 FANESA YULIA PUTRI Nusantara Gumelar 11
SMK Islam Bina Tahap 2
28 DESTA AYUNIKA Nusantara Gumelar 11
SMK Islam Bina Tahap 2
29 TRI FIRDA USMIATUN Nusantara Gumelar 11
SMK Islam Bina Tahap 2
30 CHATRINA WIJAYA Nusantara Gumelar 11
SMK Islam Bina Tahap 2
31 ELISA SETIANA SARI Nusantara Gumelar 11
SMK Islam Bina Tahap 2
32 NABILA ARSYTASARI Nusantara Gumelar 11
SMK Islam Bina Tahap 2
33 MUHAMMAD AMIRUDDIN Nusantara Gumelar 11
SMK Islam Bina Tahap 2
34 SISI APRILIATIN Nusantara Gumelar 11
SMK Islam Bina Tahap 2
35 SOFI AMELIA Nusantara Gumelar 11
SMK Islam Bina Tahap 2
36 NENDI PRIYANTO Nusantara Gumelar 10
SMK Islam Bina Tahap 2
37 IVI PUTRI ARIFIN Nusantara Gumelar 11
SMK Islam Bina Tahap 2
38 HENDRA DWI SAPUTRA Nusantara Gumelar 10
SMK Islam Bina Tahap 2
39 KRISNA DWI PRASETIYO Nusantara Gumelar 10
SMK Islam Bina Tahap 2
40 SEPTIO GIMNASTIAR Nusantara Gumelar 10
SMK Islam Bina Tahap 2
41 YENI PANGESTI Nusantara Gumelar 10
SMK Islam Bina Tahap 2
42 IRMA HIDAYAH Nusantara Gumelar 10
SMK Islam Bina Tahap 2
43 RIFKI SAHRIL Nusantara Gumelar 10
SMK Islam Bina Tahap 2
44 FITRI DWI LESTARI Nusantara Gumelar 10
SMK Islam Bina Tahap 2
45 Alman Hasanudin Nusantara Gumelar 10
MAHESA PUTRA SMK Islam Bina Tahap 2
46 WICAKSANA Nusantara Gumelar 10
SMK Islam Bina Tahap 2
47 RIZKI FAUZI Nusantara Gumelar 10
SMK Islam Bina Tahap 2
48 SITI MUSRIMAH Nusantara Gumelar 10
SMK Islam Bina Tahap 2
49 LISA SAFITRI Nusantara Gumelar 10
SMK Islam Bina Tahap 2
50 AFIF ZAKI AKBAR Nusantara Gumelar 10
SMK Islam Bina Tahap 2
51 NADIA ANGGRA SAFIRA Nusantara Gumelar 10
SMK Islam Bina Tahap 2
52 ARFIAN RESI YULIANTO Nusantara Gumelar 10
SMK Islam Bina Tahap 2
53 DIKA AFRIA NINGRUM Nusantara Gumelar 10
SMK Islam Bina Tahap 2
54 VIO AVANDI Nusantara Gumelar 10
 SMK Islam Bina Tahap 2
55 ANDIKA TRI FAUJI Nusantara Gumelar 10
SMK Islam Bina Tahap 2
56 SELA YULI UTAMI Nusantara Gumelar 10
MUHAMAD MISBAHUS SMK Islam Bina Tahap 2
57 SU'UD Nusantara Gumelar 10
SMK Islam Bina Tahap 2
58 RIDHO FIRMANSYAH Nusantara Gumelar 10
IQSAN ZHOHIF SMK Islam Bina Tahap 2
59 DHOIFULLOH Nusantara Gumelar 10
SMK Islam Bina Tahap 2
60 FADILA NUR HOLIFAH Nusantara Gumelar 10
SMK Islam Bina Tahap 2
61 NOVIANI NUR AZIZAH Nusantara Gumelar 12

Adalah peserta didik penerima bantuan PIP Tahun 2020, selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : Djoni Suyono, S.Pd.

Jabatan : Kepala Sekolah

Tempat/Tgl Lahir :

Alamat :

No. KTP :

No. Telepon :

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

dengan surat ini, saya sebagai pihak Pemberi Kuasa, Memberikan kuasa kepada penerima kuasa untuk melakukan
( aktifasi rekening/ menerima buku tabungan dan/ starter Kit KIP ( Kartu ATM dan PIN ) / melakukan penandatanganan
slip pengambilan uang secara tunai dan pengambilan dana bantuan secara tunai pada rekening tabungan PIP ) atas
nama pemberi kuasa di atas dan/atau memindahbukukan dana tunai tersebut ke rekening atas nama………

segala akibat yang timbul atas pemberi kuasa ini menjadi tanggung jawab Pemberi Kuasa sepenuhnya dengan
membebaskan PT Bank Negara Indonesia ( Persero ) Tbk dari segala akibat tuntutan dan gugatan yang timbul dari
penarikan dana bantuan dari rekening tersebut di atas.

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan digunakan
sebagaimana mestinya.

Gumelar, 23 Juli 2020

Penerima Kuasa
………………………………………….