Ringkasan pasien pulang ini harus di oleh DPIP yang berwenang bagi p: 3. Ketentuan pengisian berkas rekam medis Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah p: menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut: 1. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya dalam waktu 1 X 24 jam harus ditulis dalam form rekam medis. 2. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter / tenaga kesehatan lainnya (PPA) sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal. 3. Mahasiswa tidak di beri kewenangan untuk menulis atau mencatat pada berkas rekam medis. 4. Catatan yang dibuat oleh dokter interensif harus diketahui oleh dokter pembimbingnya. 5. Tenaga profesional pemberi asuhan (PPA) dapat melakukan koreksi terhadap kesalahan penulisan dengan cara mencoret 1 (satu) garis dengan arah horisontal tetapi masih dapat terbaca dan melakukan pembetulan disebelahnya pada saat itu juga serta dibubuhi nama dan paraf. 6. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan. 7. Penulisan menggunakan bolpoin tinta warna hitam. 8. Stempel nama dokter, tanggal, notifikasi (SBAR), kaki bayi, cap ibu jari ibu bayi, dan cap ibu jari pengesahan pengganti tandatangan menggunakan tinta warna ungumuda. ‘D. Kodefikasi Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis harus diberi kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk ‘menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan riset bidang kesehatan. Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan factor yang mempengaruhi kesehatan. Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk Indonesia ‘menggunakan klasifikasi penyakit revisi-10, international Statical Clasification Deseasses and Health Problem 10 Revice. ICD 10 menggunakan kode kombinasi yaitu menggunakan huruf abjad dan angka (alpha numeric). Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis sangat tergantung kepada pelaksana yang menangani rekam medis tersebut yaitu: 1. Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis 2. Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode 3. Tenaga kesehatan lainnya. Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis. Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak lengkap, sebelum koding ditetapkan, dengan lengkap dan ditandatangani jen dan pasien /keluarga. RSI Muhammadiyah Sumberrejo | Pedoman Pelayanan Rekam Medis