Bojonegoro,…………………

Kepada :
Nomor : Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
Lampiran : 1 (satu) berkas Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja Kabupaten Bojonegoro
Perekam Medis di-
BOJONEGORO

Dengan Hormat,
yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Alamat :
No. Telpon :
Tahun Lulusan :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja Perekam Medis
Pada……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…….
Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan:

1. Surat Permohonan
2. Foto Copy KTP
3. Foto Copy STR
4. Foto Copy Ijazah
5. Surat persetujuan atasan dalam pelaksanaan masa bakti atau sebagai PNS atau Pegawai
pada suatu sarana kesehatan
6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PORMIKI)
7. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan
8. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah
9. Pas foto ukuran 4 x 6 cm lembar yang berlatar belakang merah
10. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab. Bojonegoro
11. Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memnuhi ketentuan Peraturan Perundang-
undangan
Demikian Permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan dari Bapak/Ibu , kami sampaikan
Terima Kasih.

Hormat saya

Shofi Harya Putra