SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS TUNGGAL

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SITI AMINAH

Tempat/Tgl Lahir : WAE MATA, 01 - 05 -1981
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Watu Langkas, RT/RW.007/004, Desa Nggorang Kecamatan
Komodo Kabupaten manggarai Barat.

Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah Ahli Waris Tunggal dari Almarhum GALI
NASA yang meninggal dunia pada Tanggal 23 Bulan Desember Tahun 2020 di Desa
Gorontalo Kecamatan Komodo Kabupaten Manggarai Barat dan Almarhumah METIA
yang meninggal dunia pada Tanggal 13 Bulan Juni Tahun 2019 di Desa Nggorang
Kecamatan Komodo Kabupaten Manggarai Barat.

Adapun hubungan saya sebagai Anak Kandung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya, bilamana pernyataan
saya ini suatu saat tidak benar, maka saya siap dituntut dengan peraturan perundang –
undangan yang berlaku.

Nggorang, 28 Desember 2020

Yang Membuat Pernyataan

SITI AMINAH