SURAT PERNYATAAN PENGHIBAHAN SEBIDANG TANAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NGADIMIN
Umur : 71 tahun
Alamat : Dusun V, Desa Sei Kamah I, Kec. Sei Dadap

Dengan ini saya menyatakan, akan menghibahkan sebidang tanah yang berada di lokasi Dusun V
Desa Sei Kamah I Kec. Sei Dadap, yang luasnya ± 400 m3, yang berbadan batas dengan :
 Utara berbatas dengan SANIYEM
 Timur berbatas dengan MISNAN
 Barat berbatas dengan SARIMAN
 Selatan berbatas dengan WATINI

Yang akan saya hibahkan kepada anak kandung saya :

Nama : LEGIMAN
Umur : 49 tahun

Saya menghibahkan kepada anak kandung saya dalam keadaan sehat walafiat dan tidak dalam
paksaan siapapun. Dan pernyataan hibah saya ini diperkuat dengan adanya saksi-saksi yaitu anak
kandung saya dan adik kandung saya yang bernama di bawah ini.
Nama : NGADINO (Adik Kandung) ( ________________ )

: ERWANTO (Anak Kandung) ( ________________ )

: ERLINA (Anak Kandung) ( ________________ )

: SUDARTO (Anak Kandung) ( ________________ )

: WARSIATIK (Anak Kandung) ( ________________ )

: YENI (Anak Kandung) ( ________________ )

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat agar tidak ada permasalahan dikemudian hari. Sekian
dan terima kasih.

Sei Kamah I,
27 Agustus 2021

( NGADIMIN )
 SURAT KETERANGAN GANTI RUGI

Kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :

1. Nama : LEGIMAN
Umur : 49 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Tempat Tinggal : Balam
Dalam hal ini disebut sebagai Pihak Pertama.

Mengaku dengan sesungguhnya/sebenarnya ada memberikan penyerahan/menerima ganti rugi

sebidang tanah dan tanaman yang berada diatasnya yaitu sebidang tanah Negara kepada :

Nama : SANIYEM
Umur : tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Tempat Tinggal : Dusun V, Desa Sei Kamah I, Kec. Sei Dadap.
Dalam hal ini disebut sebagai Pihak Kedua.

Mengaku dengan sesunggunya/sebenarnya ada menerima penyerahan/menggantirugikan yaitu

sebidang tanah serta tanam-tanaman yang ada diatasnya. Yaitu sebidang tanah Negara dengan
keterangan batas ukuran sebagai berikut.

 Utara berbatas dengan SANIYEM

 Timur berbatas dengan MISNAN
 Barat berbatas dengan SARIMAN
 Selatan berbatas dengan WATINI
Luas : ±400m2
Letaknya : Dusun V, Desa Sei Kamah I, Kec. Sei Dadap

Selanjutnya penyerahan ganti rugi atas sebidang tanah ini dilakukan dengan syarat-syarat ketentuan
yang disepakati dan dituangkan dalam pasal-pasal berikut ini :
Pihak Pertama dan Pihak Kedua menerangkan bahwa penyerahan ganti rugi ini dilakukan dengan
harga Rp. 11.000.000;- (sebelas juta rupiah);- dan Pihak Pertama mengaku telah menerima
sepenuhnya uang tersebut diatas dari Pihak Kedua. Dan untuk penerimaan uang tersebut surat
penyerahan ganti rugi ini berlaku pula sebagai tanda penerimaan yang SAH (Kwitansi)
Demikian Surat Penyerahan Ganti Rugi ini kami perbuat, dengan sesungguhnya / sebenarnya dalam
keadaan akal sehat dan pikiran yang waras, serta hati yang tenang tanpa ada unsur paksaan ataupun
tekanan dari pihak lain. Hari ini, tanggallah hak saya (Pihak Pertama) atas nama tersebut dan
tanaman-tanaman yang ada yang terletak diatasnya, maka berpindahlah hak menjadi kepunyaan
yang menerima penyerahan (Pihak Kedua). Dan penyerahan / ganti rugi ini kami buat dan kami
tanda tangani dihadapan para saksi yang turut bertanda tangan.

Sei Kamah I, ............................................

Pihak Kedua Pihak Pertama

( SANIYEM ) ( LEGIMAN )

Saksi-Saksi
1. MISNAN : __________________

2. SARIMAN : __________________

3. WATINI : __________________