5.Keterangan lain-lain :
Dikeluarkan di : Kalirejo
Pada Tanggal : ................................2019
Kepala Sekolah
H. MUHSINUN, S.Pd,.M.Pd
NUPTK. 1960738645200002
Tiba di : Tiba di :
Pada tanggal : Pada tanggal :