SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Alamat :

Dengan ini memberikan ijin kepada anak saya:

Nama :

Kelas :

TTL :

Alamat :

Dengan ini memberikan izin kepada anak saya untuk mengikut Ekskul PMR WIRA
SMAN 3 PATI.

Demikian Surat Izin ini saya buat sebenar-benar nya untuk dipergunakan
sebagaimana mestnya.

Pat, 10 September 2022

Orang Tua/Wali

(.............................................)