SERAH TERIMA NARKOTIKA, PSIKOTROPIKA DAN OOT

TGL: TGL: TGL: TGL: TGL: TGL: TGL:

NO. NAMA OBAT SAT
P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M
NARKOTIKA
1 CODEIN 10 MG TAB
2 CODEIN 20 MG TAB
3 FENTANYL INJ AMP
4 MORPHIN 10 MG/ML AMP
5 MST TAB TAB
6 MORFIN TAB TAB
7 PETHIDINE HCL INJ AMP

PSIKOTROPIKA
1 ALPRAZOLAM 0,5 MG TAB
2 ALPRAZOLAM 0,25 MG TAB
3 ALPRAZOLAM 1 MG TAB
4 CLOBAZAM 10 MG TAB
5 CLOFRITIS 10 MG TAB
6 PROHIPER 10 MG TAB
7 METHYL PHENIDATE TAB
8 DIAZEPAM 2 MG TAB
9 DIAZEPAM 5 MG TAB
10 FENOBARBITAL 30 MG TAB
11 MERLOPAM 2 MG TAB
12 RENAQUIL 1MG TAB
13 VALDIMEX TAB TAB
14 VALISANBE TAB TAB
15 DIAZEPAM INJ AMP
16 VALDIMEX INJ AMP
17 FENOBARBITAL INJ AMP
18 SIBITAL INJ AMP
19 SERTRALINE 50 MG TAB

OOT
1 AMITRIPTILIN 25 MG TAB
2 ARKINE 2 MG TAB
3 CLOZAPIN 25 MG TAB
4 CHLORPROMAZIN INJ TAB
5 CHLORPROMAZIN 100 MG TAB
6 HALOPERIDOL 1,5 MG TAB
7 HALOPERIDOL 2 MG TAB
8 HALOPERIDOL 5 MG TAB
9 RISPERIDON 2 MG TAB
10 TRIHEXILPHENIDIL 2 MG TAB
11 TRAMADOL TAB TAB
12 LODOMER INJ AMP
13 DORES TAB
NAMA & PARAF PETUGAS
YANG MENYERAHKAN
YANG MENERIMA
 SERAH TERIMA CAIRAN INFUS DAN KULKAS HIGH ALERT
TGL: TGL: TGL: TGL: TGL: TGL: TGL:
NO. NAMA OBAT SAT P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M
1 NOVORAPID
2 NOVOMIX
3 LEVEMIR
4 SANSULIN LOG G
5 VASOLA
6 FORIXTRA
7 PLASBUMIN 20% 50 ML
8 PLASBUMIN 25% 50 ML
9 PLASBUMIN 20% 100 ML
10 PLASBUMIN 25% 100 ML
11 PLASMANATE 5% 250ML
12 OCTALBIN 25% 100 ML
13 OCTALBIN 20% 100 ML
14 ALBUNORM 20% 50 ML
15 ALBUNORM 25% 50 ML
16 SERUM ANTI BISA ULAR (SABU)
17 SERUM A.T.S 1500 IU
18 TETAGAM
19 PEROSSAL
20 FLEET ENEMA
21 FRESOFOL
22 HEMAPO
23 RENOGEN
24 STESOLID SUPP 10 MG
25 STESOLID 5 MG SUPP
26 FORTANEST 5 MG
27 RINGER LACTAT 500 ML
28 METIL PREDNISOLON INJ
29 SEDACUM INJ
30 NACL 0,9 % 500 ML
31 B-FLUID
32 APIDRA

NAMA & PARAF PETUGAS

YANG MENYERAHKAN
YANG MENERIMA