Kepada Yth,

Kepala Kantor Imigrasi Kelas I Samarinda

JI. Ir.H. Juanda No. 45 Samarinda

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ................................................................................................................................

Tempat/Tgl. Lahir : ................................................................................................................................

Pekerjaan : ................................................................................................................................

Alamat : ................................................................................................................................

Sehubungan dengan kepentingan saya menginginkan menambahkan nama dalam

Paspor RI di halaman catatan pengesahan dengan nama :

Ayah : ................................................................................................................................

Kakek : ................................................................................................................................

Sehingga Menjadi : ................................................................................................................................

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, segala sesuatu yang ditimbulkan
adalah menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya, dan atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Samarinda, ................................

(................................)