FORMULIR PERMOHONAN KREDIT BANK@DKI Nomor Registrasi : Tanggal = = Nama Cabang / Kode Cabang : Hasil intial scoring (Hanya disi oleh Petugas Scoring) Data Nasabah : Nasabah Baru Nasabah Lama No Rekening Pinjaman: — [ Cl ‘Apakah Anda telah memilki rekening di PT Bank DK! ? Foto 3x 4 Foto 3x 4 Tidak Ya, No. Rekening I Mohon diisi lengkap, dengan menggunakan huruf cetak dan melampirkan data-data yang dibutuhkan PERMOHONAN PINJAMAN / KREDIT Jumiah kredit yang dimohon: Ro. | [ Jangka waktu : bin Pengguna : Renovasi: [| Pembelian Kendaraan Biaya Sekolah Lain4ain DATA PRIBADI DEBITUR Nama lengkap sebenamya:| |_| I (Tidok boleh aisingk) Tempat / tanggal lahir [ TIL - - EE Jenis Kelamin :[_|L. Pp ‘Agama : Istam [| Khatotk | |Kristen | |Budha [| Hindu Gelar didepannama: [Prog [}dr [J]... Gelar di belakang nama : jsu[_|se[_ | No KTP/ SIM 7 I KTP / SIM berlaku si : - - Tanggal lahir = ‘Alamat rumah sekarang rt{ | |r No. Kelurahan ‘| Kecamatan : LET __] Kotamadya | Propinsi: | Ty Kodepos Telp Rumah : ] I [| owe: Kepemitikan rumah Sendii orangtua Kredit Dinasiinstansi Lain-lainya ( Misal : Keluarga, Kos, Sewa, Kontrak ) Lama menetap : Thn NPWP*) I I Nama gadis ibu kandung : [EI ‘Alamat e-mai TI I I Level pendigikan sais2 st [_]piploma [| SLTA/Sederajat [| Lainnya Status perkawinan : |__| Kawin Belum Kawin [| Janda/Duda Kewarganegaraan : a | [ *) ajo melampirkan fotocopy NPWP PribadiDATA PEKERJAAN PEMOHON Nama Perusahaan = LI Bidang usaha I Jenis pekerjaan/profesi : PNS |__| Pemprov kt sumN |__| eumD|_| swasta Wiraswasta Profesional ‘Alamat perusahaan (termasuk nama gedung) : : Kode pos: Telp kantor a TT Jem FAX : ‘Mulai bekerja tahun : Jabatan L “TI DeptBag : LEI Status pekerjaan : Tetap Kontrak Honorer -EL T a Ext Pengalaman kerja tempat lain (Perusahaan / jabatan / lama bekerja) 1 / / thn 2 / / thn \TA ISTRI/ SUAMI PEMOHON Nama lengkap sebenamya (Tidek boleh disingkat) - ‘Tanggal lair : - - Jumilah anak Orang No KTP : I KTP berlaku sid - : Data pekerjaan IstriSuami pemohon (apabila bekerja) Nama Perusahaan : | Bidang usaha —[- LL Jenis pekerjaaniprofesi : IPNs Pemprovoki |__| BUMN Bump |__| swasta |Wiraswasta[ | Profesional ‘Alamat perusahaan (termasuk nama gedung) L I =e Kode pos Telp kantor Ext Untuk keperluan mendesak (keluarga dekat yang tidak serumah) Nama lengkap: [| Jenis kelamin Ie P Hubungan Orangtua ‘Saudara Kandung Anak Lainnya, Alamat rumah sekarang: [| _ rr [lRwe [No Kelurahan : J ecamatan | Kotamadya : CI T Kodepos Propinsi Tolp.ruman: [| . HP |DATA AGUNAN Bentuk agunan: |_| Tanah dan/ atau Bangunan |_| Kendaraan Bermotor |_| Deposito Berjangka ‘Tanah dan/ atau Bangunan “*) status: | |SHGB [_ ]SHM ‘Tal. berakhir Hak (Tgl/BIn/Tahun) : Ji EE: No Hak : Atas Nama NJOP tahun terakhir Rp. Juta nome:{ | | | | Luas Tanah/Bangunan : m2 Lokasi agunan : [| | I T c TT Kendaraan Bermotor **) MerekiTipe : nnn No STNK: l ‘Atas nama | No BPKB No Mesin No Polis: Tr i= No Rangka : CI Tahun pembuatan : Warna ? arse Niaiharga: | [- juta Deposito Berjan: Nama Bank : I I L No. Bilyet : L LE Nominal: juta: Jangka waktu : ‘bin Tanggal ]- - ‘tas nama : I CLL “ko data isian melebiti dari kolom yang terse dalam formu ni, maka dapat cbuatan lain trsendi — DATA AKTIVA (KEKAYAAN) 1. Aktiva Lancar Jenis simpanan (tabungan/deposito/giro) Nama Bank/Lembaga Keuangan Nominal | LL Rp jute I Rp jute 2. Tanah dan/ atau Bangunan Lokasi L. Tanah (m2) L. Bangunan (m2) Nominal L ] Rol | juta Atas nama L | 3. Kendaraan MerekiTipe oe Thn Nominal l I Rp juta Atas nama:[ | [| T - DATA HUTANG/PINJAMAN Jonis pinjaman Plafondilimit kredit Outstanding/sisa kredit [_ I Rp. juta Rp[ | juta Nama Bank Jangkawaktu. —_Jatuh tempo (Bin/thn) bin ! Jenis pinjaman _ Plafondilimit kredit Outstanding/sisa kredit Rp. juta Rp, [J iuta Nama Bank Jangkawaktu —Jatuh tempo (Bin/thn) bin 1___ DATA PENDAPATAN DAN PENGELUARAN PER BULAN ‘Sumber pendapatan per bulan 1. Penghasilan Pemohon CETL I 2. Penghasiian istrisuami pemohon Rp. CLIT [_ 3. Penghasilan lain (yang dapat diverifikasi) Rp. Td Tl Total pendapatan per bulan Rp.{ | a) Pengeluaran per bulan 1. Biaya rumah tangga Rp. 2. Angsuran pinjaman/kartu kredit Rp [ LI [ 3, Pengeluaran lain-lain Rp.[ | l Total pengeluaran per bulan Re.{ | 11 8) Sisa pendapatan per bulan Rp I (A-8) i we ‘SUMBER PELUNASAN PINJAMAN ‘Sumber dana [| cai | |WerisanvHibah — [_|Hasil Usaha [_|Lainnya Penghasilan per tahun (Rp) [|< 16 Juta 15juta 25 juta | |25jts 100juta “| = 100 juta Apabila ada, sumber penghasilan lain Usaha Warisan [__]eainnya Penghasilan lain per tahun (Rp) $16 juta 16 juta < 25 juta 25 jt 100 juta | = 100 juta HUBUNGAN DENGAN BANK Menjadi nasabah sejak th: |__| Rekening: |_| Giro [__|Tabungan | _|Deposito |_| Lainnya... Norokening: [|_| J-[ [J- C 11 -[ PERNYATAAN NASABAH ‘Sehubungan dengan informasi serta dokumen yang saya berikan tersebut diatas, dengan ini saya menyatakan sebagai berikut 1. Data pribadi yang saya berikan dalam formulir aplikasi perianfaatan Produk Bank ini adalah sebenar-benarnya 2. Bank dapat melakukan pemeriksaan terhadap kebenaran data yang saya berikan dalam aplikasi pemanfaatan Produk Bank 3. Bank telah memberikan penjelasan yang cukup mengenai karakteristik Produk Bank yang akan saya menfaatkan dan saya- telah memahami segala konsekuensi pemanfaatan Produk Bank, termasuk manfaat, risiko, dan biaya-biaya yang melekat pada Produk Bank tersebut 4. Apabila permohonan saya disetujui, saya akan tunduk dan terikat pada ketentuan dan syarat-syarat yang dikeluarkan oleh PT. Bank OKI PT. Bank DKI berhak menolak permohonan saya tanpa kewajiban untuk menunjukkan alasan-alasannya ‘Semua dokumen yang telah diserahkan kepada PT. Bank DiI tidak akan saya tarik kembali Jakarta, a ‘Tanda tangan istr/suami pemohon Tanda tangan pemohon Blaya-blaya yang dibebenkan kepada nesabah 4. Biaya appraisal) | 2, Biaya-biaya pre-ealisasi “*™) a. Biaya administrasi b._Biaya provis . Biaya asuranc!jwa dan korugian .Biaye notaris/APHT [Nama | ‘Nama ‘Materai Rp. 6.000,- Biaya apprasil ciserahkan langsung ke rekening penampungan yang dtetapkan oleh Bank DXi s-)_Selurun biaya-biaye prarealsas| clsiapkan oleh nasabsh direkening pribadiatas nama nasabah yang ada di Bank OKI ‘Nasabah tidak diperkenankan untuk memberikan Imbalan dalam Bank DKI tidak bertanggung Jawab terhadap : bentuk apapun kepada seluruh petugas yang terkait dalam proses + Blaya-biaya lain dluar blaya-biaya tersebut diatas ‘pengajuan kredit ink * Cara penyetoran biaya-biaya diluar ketentuan diatas.