SURAT KUASA PEMUSNAHAN

Saya bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Fary Fardian, M.MKes
Alamat : RS AMC Jl. Raya Cileunyi – Rancaekek, Kab. Bandung. Bandung – Jabar.

Memberikan kuasa sepenuhnya kepada :

Nama : PT. PUTRADUTA BUANASENTOSA
Alamat : Jl. Panyawungan No 11 Cileunyi – Jawa Barat

Untuk memusnahkan dokumen milik RS AMC yaitu dokumen yang akan dimusnahkan dengan mesin
shredder. Sejumlah 50 kantong.

Demikian surat kuasa ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 22 Juli 2019

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

dr. Fery Fardian, M.M.Kes Ahmad Syukri

Direktur Kabag, Repository

Note :
 DAFTAR ARSIP YANG AKAN DIMUSNAHKAN

No Seri / Jenis Arsip Tahun Jumlah Keterangan

1. Dokumen resep 2016 55 Kantong
Nomor : 452/RSAMC/DIR/VII/2019
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Kunjungan

Kepada Yth,
PT. PUTRADUTA BUANASENTOSA
Jl. Panyawungan No. 11 Cileunyi Wetan
Kab Bandung

Up. Kabag Repository

SURAT KETERANGAN

Bersama ini kami menerangkan bahwa pada tanggal, 25 Juli 2019 akan berkunjung ke gudang PT.
PUTRADUTA BUANASENTOSA di Cileunyi Bandung.

Adapun kami mengirimkan 2 orang, untuk mewakili perusahaan kami, dengan nama-nama sbb :

1. Nur Iman Dwi Putra

2. Anis Siti Nurjanah, Amd. Farm

Demikianlah surat keterangan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Bandung, 22 Juli 2019

Direktur,

dr. Fery Fardian, M.M.Kes

Nik : D.09.050
Nomor : 453/RSAMC/DIR/VII/2019
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Kunjungan

Kepada Yth,
PT. PUTRADUTA BUANASENTOSA
CABANG BANDUNG
Jl. Panyawungan No. 11
Cileunyi Kab Bandung

Up. Div. Pemusnahan Dokumen

SURAT PERSETUJUAN PEMUSNAHAN DOKUMEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Fery Fardian, M.MKes
Alamat : RS AMC
Jl. Raya Cileunyi – Rancaekek, Kab. Bandung.
Bandung – Jabar.

Dengan ini memberikan persetujuannya kepada PT.PUTRADUTA BUANASENTOSA selaku

perusahaan yang salah satunya bergerak di bidang jasa pemusnahan dokumen, untuk memusnahkan
dokumen milik RS AMC yaitu dokumen sejumlah 55 kantong, yang mana dokumen tersebut Telah
memenuhi beberapa persyaratan untuk dapat dimusnahkan, adapun persyaratan tersebut antara
lain :
1. Sudah tidak lagi memiliki nilai guna
2. Telah habis masa retensinya dan berketerangan dimusnahkan berdasarkan JRA ( Jadwal
Retensi Arsip )
3. Tidak ada peraturan perundang-undangan yang melarang
4. Tidak berkaitan dengan penyelesaian proses suatu perkara

Berikut juga kami lampirkan daftar list dokumen yang akan dihancurkan. dan Jika dalam kurun waktu
1 bulan tidak ada informasi kunjungan atau surat kuasa pemusnahan, maka dokumen akan
dimusnahkan.

Demikian surat persetujuan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Bandung, 22 Juli 2019

Direktur,

dr. Fery Fardian, M.M.Kes

Nik : D.09.050