No : 141/RSAMC/DIR/XII/2015  

                                                                             
Lamp : -
Hal : Permohonan Perpanjangan Kerjasama

Kepada Yth.
Kepala Cabang BPJS Kesehatan
Jl. Al-Fathu N0.6 Soreang
Di Tempat

Salam dan teriring do’a semoga Bapak dalam melaksanakan tugas sehari-hari ada dalam
lindungan Tuhan Yang Maha Esa.

Berdasarkan surat perjanjian kerjasama antara BPJS Kesehatan Cab. Soreang No :

301/KTR/V-07/1214 dengan Rumah Sakit AMC No.014/PKS/RSAMC/DIR/XII/2014
Tentang Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan Bagi Peserta Program Jaminan
Kesehatan yang akan berakhir pada tanggal 31 Desember 2015. Sehubungan dengan hal
tersebut,kami mengajukan permohonan perpanjangan kerjasama kembali.

Demikian surat permohonan perpanjangan kontrak kerjasama ini dibuat untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Bandung, 10 Desember 2015

Direktur,

dr. Fery Fardian. M.Mkes.

NIK : D.09.050
-.Arsip.-