PEMERINTAH KABUPATEN GOWA

KECAMATAN TINGGIMONCONG
KELURAHAN GANTARANG

SURAT PENGANTAR
No: 045.2/ /GT/XI/2008

Diberikan kepada :
Nama Lengkap :
Bin/Binti :
Tempat/tgl Lahir :
Pekerjaan :
Agama :
Status Perkawinan :
Alamat lengkap :

Yang tersabut diatas diberi rekomendasi untuk berhubungan langsung dengan

Kepolisian Sektor Tinggimoncong guna mendapatkan surat keterangan berkelakuan baik dan
tidak melibatkan diri balam G 30 S/PKI.
Keterangan diberikan untuk dipergunakan sebagaimana kelengkapan untuk -------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikian surat pemgantar ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan
seperlunya.

Gantarang, ....., .......................2008

LURAH GANTARANG

Bahtiar Usman
NIP :

Reg.NO : Reg.NO : Reg.NO :

Tanggal : Tanggal : Tanggal :
CAMAT TINGGIMONCONG DAN RAMIL 1409-04 KAPOLSEK TINGGIMONCONG

Syafruddin Ardan, S.E

NIP: NIP: NIP:
 PEMERINTAH KABUPATEN GOWA
KECAMATAN TINGGIMONCONG
KELURAHAN GANTARANG

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap :
2. Bin/Binti :
3. Jenis Kelamin :
4. Tempat/tgl Lahir :
5. Pekerjaan :
6. Agama :
7. Suku Bangsa :
8. Nomor KTP :
9. Alamat lengkap :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah memasuki atau menjadi anggota
PARPOL/ Ormas Terlarang, tidak pernah meminum minuman keras, tidak pernah mengisap
Candu/ Madat, tidak pernah terlibat dan melibatkan diri dalam apa yang disebut G.30.S/PKI.

Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar/ palsu maka saya bersedia
dituntun sesuai dengan hukum yang berlaku.

Adapun maksud saya membuat pernyataan ini sebagai kelengkapan pernyataan

untuk .................................................................................................................................................
...........

Ditetapkan di : Gantarang
Pada Tanggal :

Yang Membuat Pernyataan

HASBULLAH
Pernyataan tersebut setelah diteliti ternyata bahwa sampai saat di buat pernyataan ini yang
bersangkutan tidak ada indikasi terlibat dalam G.30.S/PKI.

Reg. No : Reg. No : Reg. No :

Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Lurah Gantarang KA. Lingkungan Ketua RW

Bahtiar Usman H.M. Dg. Bella M. Dg. Lewa

NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN GOWA
KECAMATAN TINGGIMONCONG
KELURAHAN GANTARANG

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini , Lurah Gantarang, Kecamatan Tinggimoncong
Kabupaten Gowa menerangkan dengan sesungguhnya bahwa

Nama Lengkap :
Bin/Binti :
Jenis Kelamin :
Tempat/tgl Lahir :
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :
Agama :
Statur Perkawinan :
Nomor KTP :
Alamat lengkap :
Yang tersebut di atas disaksikan bahwa ia :
1. Berkelakuan baik
2. Tidak pernah mengisap candu/madat
3. Tidak pernah terlibat kenakalan remaja
4. Tidak pernah memasuki atau menjadi anggota Parpol/ Ormas terlarang
5. Tidak pernah terlibat dan melibatkan diri dalam apa yang disebut G.30.S/PKI

Demikianlah Surat Keterangan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya
Dikeluarkan Di : Gantarang
Pada Tanggal :
Lurah Gantarang

BAHTIAR USMAN
NIP :
Reg No. :
Tanggal :
Diketahui Oleh :
Camat Tinggimoncong

SYAFRUDDIN ARDAN, S.E

NIP :