Surat Pengantar Pemeriksaan TBC Surat Pengantar Pemeriksaan TBC

Kepada, Kepada,
Puskesmas ................................... Puskesmas ...................................
Di tempat Di tempat

Mohon untuk dilakukan pemeriksaan kepada: Mohon untuk dilakukan pemeriksaan kepada:

Nama : Nama :
Umur : Umur :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Alamat : Alamat :

Hasil Skrining oleh Perawat Ponkesdes Hasil Skrining oleh Perawat Ponkesdes

Kontak Serumah Kontak Erat Batuk Kontak Serumah Kontak Erat Batuk

Gejala lain : Faktor Resiko: Gejala lain : Faktor Resiko:

Batuk Berdarah DM Batuk Berdarah DM
Sesak Nafas Umur > 60th Sesak Nafas Umur > 60th
Berkeringat di Malam Hari Ibu Hamil Berkeringat di Malam Hari Ibu Hamil
Demam/Meriang >1 bulan Perokok Demam/Meriang >1 bulan Perokok
Pernah berobat TB Pernah berobat TB
usia < 5 tahun tapi tidak tuntas usia < 5 tahun tapi tidak tuntas

Atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

…………., ....../........../............ ..………….., ....../........../............

Perawat Ponkesdes Perawat Ponkesdes