KEMENTERIAN AGAMA NSM

NIS
: 131214080003
: 310140
NPSN : 10498872
NSS : 312091111014
Kode Pos : 28652
TERAKREDITASI A
KAMPUNG PANGKALAN PISANG KECAMATAN KOTO GASIB KABUPATEN SIAK
Alamat : Jalan Pertamina Buatan KM 6 Pangkalan Pisang Kec - Koto Gasib Kab- Siak

Nomor : 042/MAS.04.08/I/2021 Kepada :

Lampiran :- Bupati Siak
Perihal : Surat Pernyataan Melaksanakan c/q. Bagian Administrasi
Proses Belajar Mengajar di masa Kesejahteraan Rakyat
Pendemi Covid-19 Setda. Kab. Siak

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : IRSANSI, S.Pd.I
Jabatan : Kepala Madrasah Aliyah Ittihadul Muslimin
Alamat : Jl. Pertamina KM.6 Pangkalan Pisang Kec. Koto Gasib Kab. Siak

Dengan ini menyatakan benar dan bertanggung jawab penuh terhadap pelaksanaan Pendidikan Proses
Belajar Mengajar masa Pandemi Covid-19 berdasarkan surat Nomor : 420/PDK/2020/175 Tanggal 19 Maret 2020
Tentang Pembelajaran Secara Daring dan Pencegahan Corona Virus desease (Covid-19) Pada Satuan
Pendidikan, khususnya berkaitan dengan penggunaan Dana Bantuan Sosial dari Pemerintah Kabupaten Siak
kepada Rombongan Belajar (Rombel) Sekolah Swasta, dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Laporan Proses Belajar Mengajar masa Pandemi Covid-19, Terlampir

2. Apabila dikemudan hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan bertentangan dengan peraturan
perundang – undangan dan menimbulkan kerugian Negara, maka saya bertanggungjawab penuh
terhadap konsekuensi hukum dan saya bersedia mengembalikan kerugian Negara tersebut ke kas
Negara berdasarkan peraturan yang berlaku.

Demikian surat ini kami buat dengan sebenarnya, dan apabila pernyataan yang kami buat ini tidak
benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.

Mengetahui,
a.n. Kepala Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Kabupaten Siak Pangkalan Pisang, 20 Januari 2021
Korwilcam Bidang Pendidikan dan Yang Membuat Pernyataan
Kebudayaan Koto Gasib Kepala Mas Ittihadul Muslimin

SUTIKNO, S.Pd IRSANSI, S.Pd.I

NIP. 19690409 199112 1 002 NIP. -