SURAT PELIMPAHAN WEWENANG DELEGATIF / MANDAT MEDIS

KEPADA PERAWAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Dr. Alif Bayu Praja
Tempat Praktik :
Jabatan :

Pada hari ini .................... Tanggal ......................... kepada Perawat

Nama Lengkap : Yadi Maryadi Komara Amd. Kep

Tempat Praktik : Kp.Pajagan Rt/Rw 004/001 Desa Pajagan Kec. Sajira Kab. Lebak –
Banten

Melimpahkan wewenang dalam hal tindakan berupa :

1
2
3
Untuk dilakuklan / di berikan kepada pasien
Nama Lengkap :
Usia :
Diagnosa :

Yang Menerima wewenang Yang Memberikan wewenang

Yadi Maryadi Komara Amd. Kep dr. Alif Bayu Praja