Lampiran :

Lembar Ke : I,II,III,IV
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan Kota Kendari
2. Nama Pegawai yang diperintahkan Sheilla Ananta, Amd. Keb

3. a. Pangkat dan Golongan ruang gaji -

menurut PP No.30 Tahun 2015

b. Jabatan / Instansi Bidan
c. Tingkat biaya perjalanan dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Merujuk Pasien Jampersal Dari UPTD Puskesmas Kemaraya
Ke RSUD Kota Kendari

5. Alat angkutan yang dipergunakan Mobil

6. a. Tempat berangkat UPTD Puskesmas Kemaraya
b. Tempat tujuan RSUD KOTA KENDARI
7. a. Lamanya Perjalanan dinas 1 Hari

b. Tanggal berangkat 14-04-2021

c. Tanggal harus kembali 14-04-2021

8. Pengikut Keterangan

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi Uptd Puskesmas Kemaraya
b. Mata Anggaran 5.1.02.04.01.0003
APBD
10. keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Kendari
Tanggal : 14 April 2021
KEPALA DINAS KESEHATAN

drg. RAHMININGRUM P, M.Kes

Pembina Utama Muda, Gol. IV/c
NIP.196402071989102001

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan Layanan BSrE

 I. Berangkat dari : Kendari
(Tempat Kedudukan) :
Pada Tanggal : 11-06-2021
KEPALA DINAS KESEHATAN

drg. RAHMININGRUM P, M.Kes

NIP .196402071989102001
II. Tiba Di : RSUD Kota Kendari Berangkat dari : RSUD Kota Kendari
Pada Tanggal : 11-06-2021 Ke : UPTD Puskesmas Kemaraya
Jabatan : Kepala Ruang Bersalin Pada Tanggal : 11-06-2021
Jabatan : Kepala Ruang Bersalin

III. Tiba Di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Jabatan : Pada Tanggal :
Jabatan :

IV. Tiba Di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Jabatan : Pada Tanggal :
Jabatan :

V Tiba Di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Jabatan : Pada Tanggal :
Jabatan :

VI. Tiba Di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(Tempat Kedudukan) : perjalanan tersebut diatas telah benar dilakukan
Pada Tanggal : 11-06-2021 atas perintahnya semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang memberi perintah Pejabat yang memberi perintah
KEPALA DINAS KESEHATAN KEPALA DINAS KESEHATAN

drg. RAHMININGRUM P, M.Kes drg. RAHMININGRUM P, M.Kes

NIP 196402071989102001 NIP 196402071989102001
VII. Keterangan Lain-lain
VIII.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang memberi SPPD pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara,
apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan (Lampiran SK. Menteri Keuangan tanggal 30-4-1974
Nomor B-296/MK/I/1974).

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan Layanan BSrE