KEMENTERIAN PENDIDIKAN,

PENDIDIKAN, RISET DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS NEGERI MAKASSAR
FAKULTAS ILMU KEOLAHRAGAAN
Alamat, Jl. Wijaya Kusuma Raya No. 14
Kampus Banta Bantaeng. Telp. 0411-872602 Kode Pos 90222 Makassar
Laman: www.fikunm.ac.id Email : fik@unm.ac.id

SURAT PERNYATAAN/KETERANGAN**
BELUM/TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA ATAU BANTUAN BIAYA
PENDIDIKAN DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA NEGARA
(APBN) ATAU ANGGARAN PENDAPATAN BELANJA DAERAH (APBD)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muhammad Adnan Hudain, S.Pd., M.Pd.
Pkt./Gol.** : III/C
NIP/** : 19750618 200212 1001
Jabatan : Wakil Dekan III Bidang Kemahasiswaan
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Eldin Novrizal
Tempat/Tanggal Lahir : Luwu Timur,05 November 1999
Agama : Islam
NIK : 7324040511990001
Nama PT/Akreditasi : Universitas Negeri Makassar/A
Fakultas : Ilmu keolahragaan
Program Pendidikan : S1
Program Studi/Akreditasi : Pendidikan Kepelatihan Olahraga
Nomor Induk Mahasiswa : 1832042025
Tahun Angkatan : 2018
Alamat sesuai KTP. : Jl. Jend. Sudirman, Desa Balantang, Kec.
Malili, Kab. Luwu Timur
Nomor Telephone/HP. : 082187838454

Dengan ini menyatakan bahwa yang bersangkutan sebagaimana di atas, tidak sedang
menerima Beasiswa atau Bantuan Biaya Pendidikan baik yang bersumber dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Negara (APBN), ataupun Anggaran Pendapatan Belanja Daerah
(APBD).
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

**format menyesuaikan