Demam Typhoid Editor Arda Maghfira Qathrunnada Anisya Zakiyyahaya Arvant Penulis . OVC INTERPRETASI |. CS Monica She Queen Marwah Widhawati PATOF REFERENSI ‘SMART MODULE TROPMED2|SMBLOK Tropmed I. OVERVIEW CASE ‘Tn, Soleh 28 tahun KU: demam sejak 8 hari yang lalu RPS Demam dirasakan naik turun. Naik pada sore & malam hari, cenderung agak turun namun tetap demam pada pagi dan siang hari. Demam perlahan makin lamay/dirasa makin meninggi tanpa rasa menggigil Sakit kepala (+) Mual dan muntah yang berisi makanan yang baru dimakan sehingga pasien tidak nafsu makan. Nyeri di ulu hati dan perutnya kembung (+) BAB pasien meneret konsistensi lembek dengan frekuensi 3x sehari. (biasanya BAB sekali sthari setiap hari) BAK normal Bintik-bintik merah di badan, tangan, kaki (-) Keluhan sesak (+) Keluhan penurunan kesadaran dan kejang (2) Keluhan bengkak di kedua tungkai bawah (-) RPD Riwayat Iuka (-) Riwayat batuk, pilek & — sakit tenggorokan (-) Riwayat S Seorang pekérja pabrik yang kost dekat tempat kerjanya Makan sehari hari di warung sebelah kost Disekitaf lingkungan pasien sering terlihat tikus yang berkeliaran ayat Pengobatan Pasien belum berobat ke dokter dan hanya minum obat pennrun panas serta obatimaag Hipotesis © Demam Tifoid © Leptospirosis @ Enterokolitis Salmomella3[SMBLOK Tropmed Pxfisik Px Penunjang KU : tampak sakit sedang ; + Darah Kesadaran : Compos mentis - Hb £13,5 1% BB = 59 kg ; TB = 163 cm - Leukosit : 4600 Tanda Vital - Trombosit — : 190.000 + T: 110/80 mmHg - Hitung jenis : --/1/89/10/- +N: 96 x/menit - LED 220 + RR: 20.x/ menit one a + $:38,50C - £95 mp/ Head to toe - scor im are Kepala : - 270 Ww + Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak. - Kun os ene ikterik - Kreatinin — : 0,8 yu! + Leher: KGB tidak membesar ntiagglisa : dbo + Faring dan tonsil : dbn + Lidah coated tongue dengan tepi hipe: ean Px Serologis Thoraks : wie : oe Titer Aglutinin 0 H rulmo : dbn Typhi 1/640 1/320 Abdomen: Paratyphi A’ O o + datar, supel (-) Paratyphi B QO. © + nyeri tekan (+) regio epigastrium ParatyphilC O O + hepar feraba 2 jari di/bawah arcus costae dengan |. . Tubex TF (+) konsistensi kenyal, permukaan rata, tepi tajam, nyeri tekan (-) IgM anti leptospira (-) lien teraba di schuffiner I, nyeri tekan (-) BU (+) normal Ekstremitas : dbn Diagnosis Demam Tifoid4|SMBLOK Tropmed TATA LAKSANA NON FARMAKO. 1. Tirah baring 2. Nutrisi 3. Kontrol dan monitor dalam perawatan FARMAKO. a. Terapi simptomatis ~ Antipiretik (paracetamol 500 mg 3-4x1) - Antiemetik (Domperidon 3x10 mg atau Ondansetron 2x4 mg atau Metoclopramide 3x5 mg) b. Antimikrobay Lini pertama antimikroba pada kasus tifoid: 1) Kloramfenikol 2) Ampisilin atau amoxicillin (aman untuk ibu hamil) 3) ‘Trimetroprim-Stilfametoksazol Lini kedua antimikroba pada kasus tifoid: 1) Seftriakson (dewasa dan anak) 2) Cefixim (efektif untuk anak) 3), Quinolone (tidak dianjurkan untuk anak <18 th)S|SMBLOK Tropmed Il, INTERPRETASI KASUS 1. KU: Demam sejak 8 hari yll Demam secara karakteristik dikenal sebagai salah satu cardinal sign dari suatu penyakit dan dianggap memiliki konotasi negatif terhadap keadaan tubuh pasien dan tidak spesifik mengambarkan suatu penyakit tertentu, Demam discbabkan karenapeningkatan ambang termostat suhu di hipotalamus yang dipicu oleh pirogen yang berfungsi untuk membasmi infeksi/ zat asing dalam tubuh 2. RPS Demam yang dirasakan naik turun, naik pada sore dan malam hari dan cenderung turun pada pagi hari, Demam dirasakan makin meninggi tanpa rasa menggigi Pada penyakit tertentu demam memiliki pola nya masing-masing. Pola demam yang cenderufg faik saat menjelang’sore-malamydan turun saat pagi hari biasanya:merupakanpola demam yang disebabkan karena infeksi bakteri dan peranan, homeostasis tubuh.dalam meregulasi tubuh (suhu tubuh cenderung meningkat saat ienjelang malam dan, menurun saat menjelang pagi, blok EMS). Menggigil merupakan respon alami tubuh terhadap beberapa kondisi yang menyebabkan otot tubuh berkontraksi secara cepat dan berulang untuk meningkatkan stibu tubub. Menggigil biasa terjadi'saat perbedaan suhu tubuh dan suhu lingkungan=sckitarslumayan tinggi, misalnya saat kita berada di lingkungan yang dingin. Pada kasus ini demam tidak disertai meriang, kemungkinan besar demam pasien belum terlalu tinggi dan lingkungan sekitar pasien tidak teilalu dingin Sakit kepala (+) Sakit kepala saat demam bisa merupakan gejala prodormal yang biasa terjadi akibat reaksi inflamasi sistemik yang sedang berlangsung dalam tubuh pasien Mual dan muntah yang berisi makanan yang baru dimakan sehingga pasien tidak nafsu makan. Mediator inflamasi menyebabkan peningkatan produksi NO melalui nitrogen oxidase synthetase — relaksasi otot polos lambung dan memperlambat6|SMBLOK Tropmed pengosongan lambung schingga makanan yang masih berada di lambung menstimulasi produksi HCI yang dapat merangsang CTZ — mual muntah + Pasien mengeluh nyeri ulu hati dan perutnya kembung Nyeri ulu hati bisa merupakan salah satu tanda dari infeksi dari saluran dan organ pencernaan dan perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut. karena nyeri ulu hati yang disertai demam bisa juga merupakan gejala penyakit hati Nyeri ulu hati jika dikaitkan dengan kondisi pasien bisa dikaitkan dengan proses inflamasi yang sedang berlangsung dan bisa disebabkan karena kondisi perut pasien yang Kosong karena_makanan yang masuk terus pasien muntahkan, Kondisi ini juga didukung dengan Kondisi kembung dimana terdapat péningkatan gas di lambung. © BAB mencret dengan konsistensi lembek dan frekuensi 3x sehari Meneret bisa disebabkan Karena faktormakanan/kondisi _ usus/infeksi bakteri/virus/parasit. Jika dikaitkan dengan gejala demam kemungkinan besar mencret ini berhubungan dengan KU-pasien, mulai dari diare biasa bahkan sampai diare karena infeksi serius yang perlu penanganan khusus * BAK normal Belum ada tanda dehidrasi atau organisme yang menginfeksi pasien tidak menginfeksi sallifan’ kemih pasien (fige to Know beberapa jenis E coli bisa menyebabkan diare dan ISK’ di saat yang bersamaan) © Bintik-bintik merah di badan, tangan, kaki (-) Membuktikan tidak ada gangguan dari koagulasi dan kebocoran plasma. Salah satu tanda khas dari demam tifoid adalah rose spot dimana disebabkan karena adanya emboli dari bakteri namun pada pasien tidak difémukan tanda tersebut. Di Indonesia sering ditemukan pasien yang menderita DHF juga menderita infeksi aluran cera seperti tiphoid"Wikarenakan daya tahan tubuhn yang rendah sehingga bakteri seperti tifoid bisa reaktivasi. Pada kasus ini kemungkinan besar pasien tidak menderita DHF sebagai faktor pemberat © Keluhan sesak (-) Saat pandemi korona sering ditemukan juga pasien dengan keluhan seperti pasien tanpa gejala batuk ataupun pilek, saat di swab test temyata posi COVID-19, schingga perlu ditanyakan kondisi-kondisi_ yang, berhubungan dengan COVID-19 meskipun tidak menunjukkan gejala saluran respirasi.7|SMBLOK 3. RPD Tropmed Keluhan penurunan kesadaran dan kejang (-) Keluhan penkes dan kejang terkadang ditemukan pada pasien yang demam tinggi / dehidrasi berat / kadar toksin bakteri dalam darah sudah bisa membahayakan nyawa (septik) Keluhan bengkak di kedua tungkai bawah (-) Keluhan tidak berkaitan dengan adanya kebocoran plasma yang bet pada jaringan yang dapat menycbabkan edema.Bengkak di kedua tungkai pada kasus ini hubungannya dengan tanda yang ditemukan pada penyakit lain dengan gejala mifip misalnya DHF karena Salah satu komplikasi DHF adalah kebocoran cairan, Riwayat luka (-) Gejala pencernaan juga bisa disebabkan karena.penularan bakteri lewat luka yaitu pada kasus infeksi nosokomial ataupun leptospirosis. Namun perlu digali lagi untuk faktor resiko leptospirosis (tikus). Keluhan tidak diperoleh atau ditularkan dari adanya Tuka luar, Riwayat batuk, pilek & sakit tenggorokan (-) Saat pandemi(Kofona seting ditemukan juga pasien dengan keluhan seperti pasien tanpa géjala batuk ataupun pilek, saat di swab test ternyata positig COVID-19,-schingga»perlu-ditanyakan kondisi-kondisi_ yang berhubungan dengan COVID-19 meskipun tidak, menunjukkan gejala saluran respirasi. Selain itu ada juga bakteri yang penularannya bisa melalui saluran pernapasan dan bis menyebabkan gejala pencernaan seperti Klebsiella sp (Jawetz) 4. RPSOSEK Seorang pekerja pabrik yang kost dekat tempat kerjanya Bisa diperkirakan pekerjaan yang ditekuni adalah pekerjaaan sebagai buruh yang biasanya kurang memperhatikan higenitas dan sanitasi Makan sehari hari di warung sebelah kost Makanan bisa merupakan faktor penyebaran penyakit terutama jika makanan yang tidak dimasak sendiri sehingga kita tidak bisa memperhatikan kualitas dan kebersihan makanan yang diolah Disekitar lingkungan pasien sering terlihat tikus yang berkeliaranB|SMBLOK Tropmed Tikus merupakan vektor penyebaran banyak penyakit, mulai dari penyakit ringan hingga penyakit berat seperti leptospirosis. 5. Riwayat Pengobatan © Pasien belum berobat ke dokter dan hanya minum obat penurun panas serta obat maag Pemakaian obat penurun panasdan obat maag hanya sebgaai_ terapi simtomatik, tidak mengobati akar masalah sehingga sakit pasien masih berlanjut. HIPOT! iS 1) Demam Tifoid Karakter demam yang meningkat secara bertahap, durasi penyakit lebih dari 7 hari, diare yang tidak terlalu sering dan tidak berdarah, faktor resiko (lingkungan) 2) Enterokolitis Salmomella Demam tidak terlalu tinggi, mual, muntab, diare sejak awal 3) Leptospirosis Mual, Muntah, Demam, Sakit perut, Diare dan didukung dengan faktor lingkungan yang kurang higienis tetapi leptospirosis disertai dengan nyeri pada otot, kulit/sclera menguning, konjungtivitis Pemeriksaan Fisik KU : tampak sakit sedang ; Kesadaran : Compos mentis Sakit sedang karena proses inflamasi yang dialami dan rasa tidak nyamaa pada perut, compos mentis perfusi masih bagus BB = 59 kg ; TB = 163 cm Tanda Vital T: 110/80 mm#g > normal N : 96 x/menit > normal RR: 20 x/ menit > normal S : 38,5 0C> febris9|SMBLOK Tropmed Tanda vital menunjukan adanya demam yang dialami pada pasien. Kepala Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik > tidak ada anemia, bisa melemahkan hipotesis leptospirosis Leher : KGB tidak membesar Faring dan tonsil : dbn > sesuai dengan anamnesia tidak ada gejala pemapasan dah coated tongue dengan tepi hiperemis dan tremor salah satu keadaan “tifoidal” yang sering ditemukanydisebabkan karena koloni bakteri flora normabdi lidah karena kondisi imun sedang menurun. Kondisi tremor merupakan salah satu komplikasi neurologis pada demam tifoid yang disebabkan karena peningkatan suhu tubuh dan efek toksin (4,10%) (komplikasi neurologis'lain tremor ekstremitas'(8,20%), gait ataxia (22,55%)) Thoraks : Cor: dbn| Pulmo : dbn. Abdomen: * datar, supel (-) « nyeri tekan (+) regio epigastrium nyeri tekan bisa disebabkan karena adanya gas atau karena adanya infeksi pada saluran cema yang nyeri alih ke daerah epigastrium * hepar teraba 2 jari di bawah arcus costae dengan konsistensi kenyal, permukaan rata, tepi tajam, nyeri tekan (-) ika > 2 hepar teraba 2 jari masih dbn, i baru dikatakan hepatomegali. Namun perlu dipantau karena meskipun belum hepatomegali namun ukurannya sedikit lebih besar dari pada normal ¢ lien teraba di schuffiner I, nyeri tekan (-) adanya splenomegaly, salah satu perjalanan penyakit demam tifoid (bakterimia II) © BU (+) normal Ekstremitas : dbn10|SMBLOK Tropmed Pemeriksaan Penunjang Darah. Hb 1 13,5 gr% (14-18) anemia normokrom karena adanya inflamasi dan supresi sumsum (bakterimia II) * Leukosit : 4600 (5.000-10.000) > leukopeni pada minggu I disebabkan karena bakteri akan bermultiplikasi_divdalam leukosit dijaringan limfe semakin mendukung diagnosis demam tifoid # Trombosit : 190,000 (150.000-300.000) # Hitung jenis 2-/0/1/89/10/0 Basofil 0-1% Eosinofil 13% Batang 26% ‘Segmen 50-70% Limfosit 20-40% Monosit 2:8%) Leukopenia + Aeosinofili juga merupakan salah satu tanda khas demam tifoid. Penurunan cosimnofil, sel batang, limfosit dan monosit karena adanya’Supresi sumsum dan infeksi pada jaringan limfe sehingga produksi terhambat, Sedangkan peningkatan sel segmen dikarenakan banyak jaringan2 terinfeksi yang harus difagosit * LED : 20/mmijam (0-15) > peningkatan LED sering ditemukan pada penyakit inflamasi berat dan dehidasi *GDs 295 mg/dL (70-130) > nutrisi masih baik * SGOT 1 88 w/L, (<45) > infeksi pada sel hati sehingga ada kebocoran enzim hati + SGPT 1 70 pL, (<35) > infeksi pada sel hati schingga ada kebocoran enzim hati ¢ Ureum : 40 mg/dL (10-50) #Kreatinin : 0,8 WL (0,6-1,3)11[SMBLOK Tropmed Ureum adalah tes yang mengukur zat sisa dari metabolisme protein yang seharusnya dibuang oleh ginjal. Kreatis in merupakan zat sisa hasil pemecahan otot yang akan dibuang melalui ginjal. Peningkatan kadar ureum dan kreatinin menandakan adanya gangguan pada ginjal Urinalisa : dbn > tidak ada kelianan ginjal / dehidrasi Pemeriksaan Serologis © Widal : Titer Aghutinin 0 iW Typhi 17640 (> 160 = 1/320 (> 160 = infeksi akut) pemah, imunisasi, —/ pemah terinfeksi) Paratyphi Al 6 Oo Paratyphi B ©, QO ParatyphiC oO Q Merupakan salah satu test yang digunakan untuk mendeteksi adanya antibody spesifik pada serum penderita tifoid. Pada pemeriksaan widal dapat dikatakan pasien menderita demam tifoid jika titer aglutinin © minimal 1/320, titer aglutinin H >1:640 dan terdapat kenaikan titer 4x lipat setélah pemerikSaan ilang (interval 10-14 hari). Pada pasien titer aglutinin © terdapat 1/640 jadi bist dikatakan ‘bahwa=pasien tersebut_terinfeksi Salmonella typhi Diagnosis gold stamdar > Kultur darah dan feses © Tubex TF (+) Uji semikuantitatif untukdeteksi antibody anti S. Thypi 09. Hasil positif menunjukkan infeksi Salmonella serogroup D, dan tidak spesifik S. Thypi. ‘© IgM anti leptospira (-) Menandakan bahwa infeksi yang terdapat pasien bukan dari bakteri Leptospira DIAGNOSIS > DEMAM TIFOID Diagnosisnya demam tifoid dikuatkan dengan penemuan titer typhi pada uji widal yang tinggi dan tubex tf yang positive. Meskipun sebenamya diagnosis standar untuk dapat menguatkan12|SMBLOK Tropmed seseorang menderita tifoid adalah dengan kultur. Leptospirosis dapat dicoret dikarenakan tidak ditemukannya IgM leptospira. Demam tifoid Septikemia Enterokolitis Salmonella Periode inkubasi | 7-20 hari Bervariasi 8-48 jam Awitan Tambat Mendadak Mendadak Demam Meningkat scr| Meningkat scr | Biasanya rendah bertahap, kemudia | cepat, — kemudia plato tinggiy | meningkat' > ser dengan’ keadaan | tajam menuju suhu tifoidal septik Durasi penyakit | Beberapa minggu | Bervariasi 2-5 hari Gx pencernaan | Sering Konstipasi | Seringtdkada | Mual, _miuntah, pada) | awalnya, diaie Sejak awal kemudian diare Kultur darah Positif pd minggu|| Positif saat demam | Negatif 1-2 penyakit tinggi Kultur feses Positif sejak mg 2, Jarang positif Positif setelah negatif awitan sebelumnya Tatalaksana Kasus NON FARMAKOLOGL 1. Tirah baring Tirah baring dalam istilah “Kedokteran “adalah perawatan kedokteran yang membutuhkan berbaringnya pasien di tempat tidur untuk jangka waktu yang berkesinambungan dan tidak melakukan tindakan diluar dari berbaring.Biasanya dilakukan pada kondisi medis tertentu yang mengalami sakit parah, sekarat atau memerlukan berbaring untuk menghindari komplikasi penyakit / kondisi tertentu yang lebih buruk. 2. Nutrisi Makanan yang dapat dikonsumsi oleh penderita demam tifoid harus mengandung kalori dan protein yang cukup dan sebaiknya rendah serat untuk mencegah perdarahan13|SMBLOK Tropmed dan perforasi pada usus.Schingga konsumsi sayur-sayuran berserat_ sebaiknya dihindari terlebih dahulu. Dapat dilakukan konsumsi bertahap secara perlahan mulai dari cair, bubur lunak, tim, dan kemudian nasi biasa. Yang perlu diperhatikan adalah bahwa makanan mengandung kebutuhan gizi yang meninggalkan sisa sedikit sehingga dapat membatasi volume feses dan tidak merangsang saluran cera, 3. Kontrol dan monitor dalam perawatan Hal yang harus dicek berupa suhu tubuh, tanda vital, keseimbangan cairan, deteksi dini komplikasi, koinfeksi atau komorbid penyakit lain, efek samping dan efek toksik obat, resistensi anti mikroba serta kemajuan pengobatan umum. FARMAKOLOGI a. Terapi simptomatis - Antipiretik (paracetamol 500 mg 3-4x1) Paracetamolbekerjay menghambats siklooksigenase _schingga konversi asam arakhidonat menjadi prostaglandin terganggu terutama-di Sistem Syaraf Pusat (SSP) - | Antiemetik (Dompéfidon 3x10 mg. atau Ondansetron 2x4 mg atau Metoclopramide 3x5 mg) Mekanisme kerja obat antiemetic diatas adalah sebagai berikut : © Domperidon _ }Menghambat reseptor dopamine dan bekerja di CTZ. © Ondansentron —_: Antagonisme resptor 5-HT3 (serotonin) di CTZ © Metoclopramide_..: Menghambat reseptor dopamin dan bekerja di CTZ b. Antimikroba Linipertama antimikroba pada kasus tifoid dan mekanisme kerjanya: 1) Kloramfenikol Bekerja dengan menghambat sintesis protein kuman, Obat ini terikat pada ribosom sub unit 50s dan menghambat enzim peptidil transferase sehingga ikatan peptida tidak terbentuk pada proses sintesis protein kuman, 2) Ampisilin atau amoxicillin (aman untuk ibu hamil) Menghalangi reaksi Transpeptidase pada sintesis dinding sel bakteri (bakterisid) 3) Trimetroprim-Sulfametoksazol ( Kotrimoksazol)14|SMBLOK Tropmed Obat ini bekerja menghambat sintes protein kuman dengan cara berikatan pada ribosom 50S sehingga menghambat pembentukan rantai peptide. Lini kedua antimikroba pada kasus tifoid dan mekanisme kerjanya: ) 2 3) Seftriakson (dewasa dan anak) Menghambat sintesis mukopeptida yang diperlukan untuk pembentukan dinding sel bakteri, yaitu. menghambat _reaksi transpeptidase tahap ketiga dalam rangkaian reaksi_ pembentukan dinding sel. Cefixim (efektif untuk anak) Menghambat sintesis mukopeptida di dinding sel bakteri dengan cara a dinding sel bagian dalam bakteri. Qiiinoloné (tidak dianjurkan untuk anak <18 thy ‘Obat ini beKerja menghambat sintesis protein kuman dengan cara berikatan pada ribosom 50S schingga menghambat pembentukan rantai ‘atan dengan Specific Penicillin Binding Protein (PBPs) pada peptida15|SMBLOK Tropmed TI. CLINICAL SCIENCE DEMAM TIFOID A. Definisi Demam tifoid adalah infek: istemik yang disebabkan oleh Salmonella typhi, biasanya melalui Konsumsi makanan atau air yang terkontaminasi (WHO).? B, Etiologi cee ae Mikroorganismepenyebab demam tifoid adalah Salmonella typhi dan aratyphi dari genus Salmonella dengan sifat sebagai berikut 1. Gram negatif, bergerak, tidak berkapsul, tidak membentuk spora, memiliki fimbria, bersifat aerob dan anaerob fakultatif. 2. Suhu optimum tintuk tumibuh adalah 37°C derigan pHT6-8. 3. Dapat hidup beberapa minggu di“alam bebas seperti di dalam ait, es, sampah dan debu dengan reservoirmnya yaitu manusia yang sakit atau karief. 4, Dapat dibunuh dengan pemanasan (suhu 60°C) selama/15-20 menit, pasteurisasi, pendidihan, dan khlorinisasi. 5. Masa inkubasi tifoid 10-14 hari dan pada anak lebih bervariasi yaitu 5-40 hari, dengan perjalanan penyakit yang kadang juga tidak teratur. 6. Media Pertumbuhan: a. Kaldu —> Kekeruhan menyeluruh sesudah dieramkan semalam tanpa pembentukan selaput. b. Agar darah —> Koloninya besar bergaris tengah 2-3 mm, bulat agak cembung, jemih, licin, dan tidak menyebabkan hemolisis. ¢. Mac Conkey dan Deoksikolat sitrat > Tidak meragi laktosa + tidak bewarna.16|SMBLOK Tropmed 4. Bismut sulfit Wilson dan Blair — Koloni hitam berikat logam akibat pembentukan H2S, 7. Reaksi biokimiawi + Kuman meragi glukosa, manitol, dan maltosa dengan pembentukan asam dan gas kecuali Salmonella typhi yang hanya membuat asam tanpa pembentukan gas. Tidak membuat indol, tetapi reaksi metil merah positif. Tidak menghidrolisiskan urea dan membentuk H2S. 8. Struktur mikroorganisme secara serologis: a. Antigen Somatik (0) > Tahan pendidihan, alkohol, dan asam. Aglutinasi O berlangsung lebih lambat dan bersifat kurang imunogenik, namun punya nilai diagnosis tinggi Titer antibodi O selalu tebih'rendah dari titer antibodi H. b. Antigen. Flagel (H) —> Termolabil dan sangat imunogenik. Antigen rusak dengan pendidihan dan alkohol. ©. Antigen Vi— Antigen permukaan yang termolabil. Antibodi Vi menetap lama dapat menjadi petunjuk individu tersebut sebagai karier.’ C. Epidemiologi 1. Di seluruh dunia, terutama negara berkembang dengan iklim tropis. Sampai awal abad XXI, diperkirakan ada 17 juta kasus per tahun dengan kematian 600 ribu kasus, Di USA, 85% kariér pada wanita’$50 tahtn, 75% pada usia<30 tahun, dan pada anak-anak biasanya pada umur >I tahun dengan terbanyak > tahun dan manifestasi Klinik lebih ringan 3. Di Indonesia, tifoid jarang dijumpai secara epidemis, tapi bersifat endemis pada kota-kota besar, Rata-rata jumlah kasus tifoid 500/100.000 penduduk dengan kematian antara 0,6-5% akibat keterlambatan dan besar biaya pengobatan.' 4. Prevalensi demaittifoid di Indonesia mencapai_1/7%. Distribusi tertinggi pada usia 5-14 tahun (1.9%), 1-4 tahun (16%), Usia 15-24 tahun (1.5%), dan <1 tahun (0.8%) D. Faktor Risiko Faktor yang berperan berhubungan dengan cara penularan, yaitu sebagai berikut. 1. Higienitas pribadi, seperti kebiasaan cuci tangan, penyajian makanan dan minuman, 2. Higienitas lingkungan yang buruk, seperti pada sanitasi dan penyediaan air bersih 3. Belum mendapat imunisasi tifoid.'17|SMBLOK Tropmed E. Klasifikasi 1. Suspek Demam Tifoid (Suspect Typhoid Case) Terdapat gejala demam, gangguan saluran cema, dan pertanda gangguan kesadaran sehingga sindrom demam tifoid belum lengkap serta tanpa pemeriksaan penunjang. 2. Demam Tifoid Klinis (Probable Typhoid Case) Gejala klinis lengkap atau hampir lengkap, serta didukung pemeriksaan serologi Widal yang dinyatakan positif. 3. Demam Tifoid Konfirmasi (Confirmed Typhoid Case) Kasus yang stidah dipastikan tifoid dengan menunjukkat hasil biakan postif untuk Salmonela typhi atau pemeriksaan serologi Widal serial dengan menunjukkan kenaikan titer 4 kali lipat pada interval pemeriksaan 5-7 hari.' Patogenesis dan Patologi Penularan ke manusia melalui makanan dan atau minuman yang tereemar dengan feses mantisid’ —* Kuman ‘meléwati Jambung uss halus > invasi ke jaringan limfoid (plak peyer) sebagai tempat. predileksi untuk berkembang biak. Melalui saluran limfa mesenterik, Kuman masuk aliran darah sistemik (bakterimia 1) dan mencapai sel-sel.retikuo endotelial dari"hati dan limpa.Fase ini dianggap masa inkubasi (7 - 14 hari) + Lalu kuman dilepas ke sirkulasi sistemik (bakteremia II) melalui duktus torasikus dan mencapai organ-organ tubulyterutama limpa, usus halus dan kandung empedu. Kuman menghasilkan endotoksin yang merupakan kompleks lipopolisakarida bersifat pirogenik serta: memperbesar reaksi peradangan dan sebagai stimulator kuat produksi sitokin olch sel makrofag danileukosit di jaringan yang meradang sehingga dapat timbul demam dan gejala toksemia. Kelainan patologis yang utama pada usus halus terutama ileum bagian distal.Plak peyer terjadi hiperplasia (minggu I) — nekrosis (minggu Il) —> ulserasi (minggu II) —> ulkus. Kandung empedu sebagai tempat yang disenangi basil Salmonella bila tidak diobati dengan sempurna, basil akan menetap —> mengalir ke dalam usus — Karier intestinal. Bila gi juga mengandung basil dalam waktu lama menjadi karier sehingga dapat timpul relaps.!18|SMBLOK Tropmed G. Gejala Klinis Gambaran klinis pada anak, makin kecil anak, makin tak khas.Perjalanan penyakit berlangsung dalam waktu pendek dan jarang menetap lebih dari 2 minggu.Kumpulan gejala klinis disebut sindrom demam tifoid.Gejala tersebut adalah sebagai berikut. 1, Demam Pada awal, kebanyakan demam samar-samar saja, selanjutnya suhu tubuh sering turun naik.Pagi lebih rendah atau normal, sore dan malam lebih tinggi (demam intermitten), Hari ke hari intensitas makin tinggi yang disertai dengan sakit kepala (pusing) yang sering di area frontal, myeri otot, pegal, insomnia, anoreksia mual dan muntah.Minggu ke 2 —> demam makin tinggi, kadang terus menertis (demam kontinu).Minggu ke 3 —> suhu badan berangsur turun dan dapat normal kembali pada akhir minggu ke 3.Namun, demam khas ini tidak selalu ada yang mungkin) Karena intervensi pengobatan) atau komplikasi. yang lebih awal.Demam tinggi pada anak dan balita dapat menimbulkan kejang. Gangguan saluran pencemaan Bau mulut yang tidak sedap akibat demam yang lama.Bibir kering dan kadang pecah-pecali/Lidah, Kelihatan Kotor dan ditutupi selaput putih.Ujung dan tepi lidah kemerahan dan tremor (coated tounge atau selaput putih), namun pada anak jarang ditemukan,Umumnya.sering nyeri perut, terutama regio epigastrik (nyeri ulu hati), disertai_nausea, mual dan_muntah.Pada awal sakit sering meteorismus dan kontipasi.Minggu selanjutnya, timbul diare, 3. Gangguan kesadaran Umumnya penurunan kesadaran ringanSering keadaan apatis dengan keadaan seperti berkabut (tifoid).Bila Klinis berat, bisa sampai somnolen dan koma atau dengan gekala psikosis.Pada penderita dengan toksik, delirium menonjol. 4, Hepatosplenomegali Pembesaran hati dan atau limpa dengan hati kenyal dan ada nyeri tekan,19|SMBLOK Tropmed 5, Bradikardia relatif (suhu tubuh meningkat tanpa peningkatan denyut nadi) Bradikardia relatif dengan patokan setiap peningkatan suhu 1°C tidak diikuti dengan peningkatan frekuensi nadi 8 denyut dalam 1 menit tidak sering ditemukan. 6. Rose spot Ditemukan pada regio abdomen atas yang pada anak malah sangat jarang ditemukan malah lebih sering ditemukan epitaksis.! H. Diagnosis 1. Anamnesis dan pemefiksaan fisik —> gambaran Klinis dan faktor risiko terkait. 2. Pemeriksaan/penunjang a. Gambaran darah tepi —> Gambaran leukopenia (akibat depresi susum tulang oleh endotoksin dan mediator endogen yang ada) pada hitung leukosit total, limfositosis relatif, monositosis, cosinofilia dan trombositopenia ringan. Trombositopenia akibat-produksi yang menufun dan|jpeningkatan destruksi oleh sel RES. Anemia dapat timbul akibat produksi hemoglobin yang menurun serta perdarahan intestinal yang tak nyata (occult bleeding). b. Pemeriksaan bakteriologis, seperti dengan media Mac Conkey pada biakan darah, Selain itt pemerikSaan bisa dengan biakan bekuan darah, tinja, cairan empedu, dan ‘air kemih. Spesimen darah diambil pada minggu T saat sakit demam tinggi. Spesimen feses.dan urin pada minggu ke II dan selanjutnya. Pembiakan 5-7 hari. Spesimen ditanam dalam biakan empedu (gaal Culture, biakan SS). Bila pada minggu ke 4 biakan feses masih positif, pasien tergolong karier ©. Serologis widal —> Diagnosis pasti demam tifoid bila titer naik 4 kali lipat pada pemeriksaan ulang degan intervall5-7 hari. d. PCR (Polymerase Chain Reaction) —> DNA basil diidentifikasi dengan teknik hibridisasi asam nukleat atau amplifikasi DNA. Kelemahan tes ini, tidak bisa meunjukkan infeksi akut, karena tidak dapat membedakan basil hidup dan mati. ©. Peningkatan enzim transaminase, lipase, dan amilase —> Akibat peradangan sel hati, enzim transaminase sering meningkat. Bila basil20|SMBLOK Tropmed Salmonella sampai menginvasi pankreas, dapat menimbulkan_pankreatitis schingga enzim lipase dan amilase akan meningkat.! 1. Komplikasi Pada minggu ke 2 atau lebih, komplikasi ga kematian mungkin saja terjadi. Tifoid toksik (tifoid ensefalopati) > Penurunan kesadaran akut dengan gejala delirium hingga koma yang disertai atau tanpa kelainan neurologis lainnya. Syok septik — Akibat lanjut dari respon inflamasi sistemik terhadap bakterimia. Penderita akan jatu ke dalam fase kegagalan vaskular (syok) dimana tensi turun, nadi cepat dan halus, berkeringat serta akral/dingin. a. Perdarahan dan Perforasi intestinal + Terjadi pada. minggu ke 2 demam atau setelal itu. Perdarahan dengan gejala BAB berdarah (hematoskhezia) atau dengan tes perdarahan tersembunyi (occult blood test). Perforasi ditandai dengan nyeri abdomen akut, tegang, nyeri tekan di kuadran, kanan bawah abdomen. Suhu tubuh tiba- a menurun dengan peningkatan frekuensi nadi dan berakhir syok. Pada pemeriksaan perut terdapat tanda ileus, bising usus melemah, dan pekak hhati/menghilang: Perforasii dapat dipastikan dengan foto polos abdomen 3 posisi. b. Peritonitis + Dengan atau tanpa perforasi dan ditemukan gejala abdomen akut, seperti nyéti perut hebat, kembung, nyeri tekan, serta nyeri lepas yang khas. c. Hepatitis tifosa —* Demam tifoid dengan gejala ikterus, hepatomegali, kelainan tes fungsi hati (SGPT, SGOT, dan bilinibin darah meningkat). Pada histopatologi hati ditemukan notul tifoid dan hiperplasi sel kuffer. 4. Pankreatitis tifosa —> Jarang terjadi. Terdapat nyeri/perut hebat dengan mual dan muntah warna)kehijauan, meteorismusy/dan bising usus menurun, Enzim amilase dan lipase meningkat. e. Pneumonia — Akibat basil Salmonella atau koinfeksi dengan mikroba lain. £, Komplikasi lain —> Basil Salmonella yang bersifat intra makrofag dan dapat ke seluruh tubuh dapat menimbulkan osteomielitis, artritis, miokarditis, perikarditis, endokarditis, pielonefritis, dan orkhitis.! J. Diagnosis Banding 2. Pneumonia, influenza Gastroenteritis, hepatitis akut, dengue21|SMBLOK Tropmed 3. Tuberkulosis, malaria 4. Leptospirosis K. Pencegahan Cara mencegah agar penyebaran dapat dicegah yaitu dengan menjaga higienitas pribadi, makanan dan minuman, serta lingkungan. Terdapat juga cara Khusus yaitu-meletakaan gulungan kain kasa pada selokan sebagai penelusuran sumber. Jika positif, ditelusuri hingga ditemukan rumah pembawa kuman. Pembawa kuman dapat dideteksi dengan cara sebagai berikut. 1. Titer antibodi naik pada saat uji widal 2. Aglutinasi Vi positif dengan titer 1/10 atau lebih 3. Beberapa Kali biakan tinja dapat menolong mengasingkan kuman penyebab 4. Kuman penyebab dapat dibiakkan dari empedu pada intubasi duodenum Di samping itu, terdapat juga imunisasi yang diprioritaskan untuk traveler, tenaga laboratorium dan pemasak atau penyaji makanan di restoran. Di Indonesia ada vaksin oral Ty 21a Vivotif Bema, Vaksin Parenteral Sel Utuht (Typa Bio Farma), dan Vaksin Polisakarida/Typhim Vi Aventis Pasteur Merrieux.. L. Tata Laksana 1. Nonfarmakologi ‘a, Tirah baring Bila terjadi penurunam’kesadaran, posisi tidur apsien harus diubah pada waktu tertentu guna mencegah komplikasi pneumonia hipostatik dan dekubitus, b. Nutrisi 1) Cairan\ Cairan parenteral diindikasikan pada penderita sakit berat, ada komplika penurunan kesadaran serta sulit makan.Dosis sesuai dengan kebutuhan. 2) Diet Sebaiknya rendah selulose (rendah serat) guna cegah perdarahan dan perforasi. Bila keadaan baik, diet dapat dimulai dengan diet padat atau tim, tapi bila keadaan berat dapat dengan bubur atau diet eair. c. Kontrol dan Monitor Perawatan22|SMBLOK Tropmed Hal yang harus dicek berupa suhu tubuh, tanda vital, keseimbangan cairan, deteksi dini komplikasi, koinfeksi atau komorbid penyakit lain, efek samping dan efek toksik obat, resistensi anti mikroba serta kemajuan pengobatan umum. 2. Farmakologi a. Antimikroba Se TTL er Beg Yom Set denon be oho < 2000 Searaacn iak Soman oan Soeur anak " Sotagtin sta | 6 "honenar a orm 0 ome soma 14 5 Sate aicmeent Senger, trtnct freee rok 200 mgatg 8B 2 Teak mana! Sad ha 2 FeescnFon mee som ibeiomoke 4 © Sipe 3 Fetaisaen can Terie ah capa 2.50 mp tong rrerurunion si © Ofoksann ‘© Elaifmencegah reaps dan trier 2x (200400) micas 3 Pemteran peor! auintone © Pefoksasn (© Anak toh Ganirhankarene eek sarping 1400 seme t mga pote potato tang o Flerckaasn TAO seama tng ‘ak 152 eGR BE dag | + Anan unk aa Cotcine Zameeama tren | ¢ Eka ¢ Panbenan pera Daves 1sB00g ‘> apa o a dn Sowa Taos ‘nck SOrmphattohen '¢Dispertan ciknp sensi pads beberps Salama 7 ha coor eas paras Lini pertama antimikroba pada kasus tifoid: 1) Klorami ikol 2) Ampisilin atau amoxicillin (aman untuk ibu hamil) 3) Trimetroprim-Sulfametoksazol Lini kedua antimikroba pada kasus tifoid: 1) Seftriakson (dewasa dan anak) 2) Cefixim (efektif untuk anak)23|SMBLOK Tropmed b 3) Quinolone (tidak dianjurkan untuk anak <18 th) Bila penderita dengan Klinis berat sampai toksik atau syok septik, antimikroba yang efektif adalah pemberian parenteral dan ganda (spektrum luas) seperti kombinasi Ampisilin dengan Kloramfenikol pada tifoid toksik dan syoks septik serta penambahan metronidazol pada pasien tifoid dengan perdarahan dan perforasi. Bila penderita memiliki riwayat tifoid dan kemungkinan carier, pengobatan pertama dengan golongan quinolone selama 4 minggu (Siprofloksasin 2x750 mg atau Norfloksasin 2x400 mg). Bila ada resistensi obat lini pertama, direkomendasikan menggunakan antibiotik sesuai hasil uji kepekaan, direkomendagikan _menggunakan sefiriakson dari sefalosporin generasi ke 3. ‘Terapi simtoniatik 1) Antipiretik (Paracetamol 500 mg 3-4x1) 2) Antiemetik untuk, penderita, muntah -hebat(Domperidon 3x10 mg atau Ondansetron 2x4 mg atau Metoclopramide 3x5 mg)24|SMBLOK Tropmed 3. Prinsip dan Langkah Strategis Tatalaksana Tifoid 1 EVALUSI AWAL (Oreanonte Kons) © Menagakkan dagnesis Kins 12 Stspek domem tod (Typo fover suspact lau 2. Bemam todkine (Typha fever Probab) 1 Mengantspas\ atau deteks!xompiias (agnosis Komptkas!). dan ‘tou homered ko moka yarg mangien ac Tete dekh tsa Hod (lagnons deferens) (© Menetapkan naka rawat atau rk 2 Demom td Kins © Demam ted dengan kedaruatan 2 Demom tad dengan komen ‘3. Demom ted dengan Konfrmes! Goi ada hai iakan) eat Roja 2 Demam lad dengan tendo onde Kedarwaton 5. ‘Gomam tox dengan tande fanda hompnas dengan fasts ak meneuuup. PERAWATAN “© Bia tognosts tod eta dtegakkan maka tatelaksona (mangjemen) (Gord tan her & me! dan sesun nga stance pase | Melakzanakan proces perawatan secu! dengan pedoman Teta rah born Kenan umuen bak, dt dapat lebih pada (it pact ci) ‘Goat satan suport dan simtomatie ANTI MIKROBA ‘fe Menberian ananicobe emit in pert 12 Sebel ant mivcbe (attains) eran antl specimen aah Lntokbokan (oa! culture) don pemerssaan serolon pertama/ Wed Veemertsaan miacbologs pertama) Result pemerssaan bh ‘enor Bonar tik dope! loksanakn 1. Bla entbitia is perma kok meni plinan (kant ins, ph ant bt ir petoma yong la sta bora arti i KOMPURAS! DAN, 12 Setup ads kompihis, segera ders secara adekust is pets tmoltathan protest specats lan yang York (espa epee patie) KowoRnior Ca ba KOMreKs! 1. Setip ad homobid ko infee, ctrap manu standar 6 | konto. oan ‘8 Keriol dan monitor petanda vial lens nad, su, kesacaran) MONITOR ‘ecarafeque’sesua turn dan data ceca bak fekam ‘magi Kurve su tans, hac aaah sanget pening uniak mone ta! > Kontraldan memondertethacap kemungkinan Kompass (Gordorahan, perers|,sepss ensefalpat dan nek pada organ ‘St trutame pase mace mingu ke 2 don ke 3 omar © Kental dan mentor trhedap peraianan penyait untuk ‘ener ‘= Perubahan trap antbitha Mobis! dan pemboran hot Inakaet Plans 7. | DIAGNOSIS ASTI | a Melaksanakan pembiakan ke 2 dengan samp! darah feses dan TOD (DEMAM unin (sampelfsesjarang karen tinggnya angka kai ) TIFOID KONFRMASY TYPHOID FEVER . Melaksanakan pemeriksaan serologi ke 2 / Widal I (CONFIRMATION) Pada tahap pemenksaan mircbilogs kedua in telah harus spesifk infeksi Deena (a ey miebrofae Paced Salmonella serogroup D, tdk spesifk ‘phi Uji Typhidot (+) > 2-3 hrsetelah infeksi pony eee neee cred dan spesifik mengidentfikasi IgG dan igM IGARTERENAA® S. typhi27|SMBLOK Tropmed ‘Multiptikasi di RES Salmonella dr lien & hati masuk empeduy + Len Hepar ‘Multipdalam cairan empedu Spleenomegali + SGPT T SGOT "Ma agi ke urs alunite era be al Hepatomegali merangsang ey |e reseptor nyert > Rasa Enterotoksin yer ula hati fanes + + mediator ere our fone intrasel cAMP, eee yea GMP, at ~—__M_, Menghasikan * Hitung jenis Mayoritas netrofil BACs Perubahan kanal abnormal melawan salmonella EE ion & transport ft 2 protein Imunitas tubuh ee turun ema Coatted tongue & sekstar kemerahan Sitokin proinflamasi ws = : : | ee (Se | ieee Gey | ee : : a) | ee | ee) setpoint hipotalamus Natsu cesrenees + : Se] ae ES ‘muntah ae Demam Nyeri kepala, ‘Salmonela aktif malam hari karena flage! peritrik . TPEPIREC ER ‘Suhu naik sore-malam ‘Monica She Queen 172021107828|SMBLOK Tropmed REFERENSI. 1 Keputusan Menteri Kesehatan RI No.364/Menkes/SK/V/2006 Tentang Pedoman Pengendalian Demam Tifoid. .https://www.who.int/immunization/diseases/typhoid/en/ . Riskesdas 2007 DILARANG MENYALIN SMART MODULE