KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL TENAGA KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG
Jalan Jenderal Sudirman KM 3,5 Nomor 1365 Komplek RSUP Dr. M. Hoesin
Palembang 30126 Telepon/Faksimil (0711) 373104
Website : www.poltekkespalembang.ac.id Email : info@poltekkespalembang.ac.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

:Nama :
NIM :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan bersedia dan menyetujui untuk membayar kekurangan dalam
kegiatan Praktikum Basic Trauma And Cardiac Life Support (BTCLS) yang dibayarkan melalui DIPA
Poltekkes Kemenkes Palembang pada POK Program Studi Keperawatan Lubuklinggau, yang
diselenggarakan pada tanggal 02 - 06 November tahun 2022.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Lubuklinggau, November 2022

Mengetahui
Orangtua / Wali, Yang Membuat Pernyataan,

materai

Nama Nama
Nama