SURAT KUASA WALI NIKAH

Yang bertanda tangan di bawah:

Nama               :JIMIN

NIK :1604211204750001
Jenis Kelamin :Laki-Laki
Tempat dan Tanggal Lahir :Bemban, 12-04-1975
Umur :47 Tahun
Agama :Islam
Pekerjaan :BUMN
Alamat :Desa Batay, Kec. Gumay Talang. Kab. Lahat
Provinsi Sumatera Selatan
Selanjutnya disebut Pihak Pemberi Kuasa

Dengan ini memberikan kuasa kepada petugas KUA atau P3N, atau Orang Lain,
Untuk menikahkan anak kami yaitu:

Nama               : MARIA MUTIARA SARI

NIK : 1604215403960002
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : Bemban 14 Maret 1996
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jln Mulawarman , Kelurahan Teritip
Kecamatan Balikpapan timur, Kota Balikpapan
Provinsi Kalimantan Timur
Status : Belum Kawin

Jika dikemudian hari terjadi permasalahan yang berkaitan dengan pernikahan tersebut maka
segala urusan akan menjadi tanggung jawab saya pribadi dan saya tidak akan melibatkan
pihak lain.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
mana pun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gumay Talang, April 2022

Pemberi Kuasa

JIMIN