Daftar Administrasi dan Petugas

1 Tata tertib dan penegakannya yang mencakup A

hak, kewajiban, penghargaan, dan sanksi (antara
lain sistem poin)

2 Laporan kegiatan pembiasaan perilaku religious A

siswa yang mencakup agenda/ jadwal dan jenis
kegiatan

3 Laporan hasil karya dan prestasi terkait A

keterampilan berkomunikasi yang efektif secara
lisan.

4 Laporan hasil karya dan prestasi terkait A

keterampilan berkomunikasi yang efektif secara
tertulis.

5 Laporan kegiatan yang berisi partisipasi kolaborasi A

siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler.

6 Laporan kegiatan yang berisi partisipasi kolaborasi A

siswa dalam kegiatan OSIS.

7 Laporan kegiatan bersama di luar sekolah yang A

mencakup jumlah dan jenis kegiatan serta data
keterlibatan siswa.

8 Hasil karya dan prestasi siswa yang menunjukkan A

keterampilan berpikir kritis dan pemecahan
masalah secara lisan maupun tulisan.

9 Laporan pelaksanaan kegiatan terkait B

keterampilan kreatif dan inovatif yang mencakup
jenis kegiatan, data partisipasi siswa, data karya,
dan prestasi, dan dokumentasi kegiatan. (Laporan
prestasi siswa)

10 Laporan pelaksanaan kegiatan terkait B

keterampilan kreatif dan inovatif.

11 Laporan daring/luring tentang partisipasi siswa B

dalam kegiatan lomba yang terkait dengan
pengembangan minat dan bakat, serta tautan
media social (Bukti keikutsertaan dalam kegiatan
 lomba yang terkait minat dan bakat).

12 Laporan daring/ luring tentang prestasi/ B

penghargaan dalam kegiatan pengembangan
minat dan bakat, serta tautan media social
(laporan prestasi siswa).

13 Data nilai ujian sekolah dalam tiga tahun terakhir. B

14 Laporan hasil tracer study tentang kepuasan B
pemangku kepentingan.
15 RPP (Telaah RPP dilakukan Ketika asesor B
melakukan observasi).
16 Rencana Pembelajaran. B
17 Kisi-kisi soal dan instrument penilaian (formatif C
dan sumatif).
18 Catatan/daftar penilaian dan hasil analisis C
pencapaia kompetensi.
19 Dokumen program pelaksanaan remidial/ C
pengayaan.
20 RPP. Cermati tentang penggunaan sarana dan C
prasarana sebagai media dan sumber belajar.
21 Daftar inventaris media/ sumber belajar. C
22 Laporan kegiatan guru dalam evaluasi dan refleksi C
diri berdasarkan hasil penilaian siswa, teman
sejawat, KS, dan hasil rekaman audio/ video/
CCTV. (Laporan evaluasi dan refleksi diri (sampel
laporan evaluasi diri dari 3 orang guru dengan
maple berbeda).
23 Laporan umpan balik dari siswa (3 orang guru C
dengan maple berbeda).
24 Laporan umpan balik dari teman sejawat (3 orang D
guru dengan maple berbeda).
25 Dokumen kegiatan diseminasi hasil evaluasi dan D
refleksi guru kepada teman sejawat yang
difasilitasi oleh sekolah, seperti daftar hadir,
notulen, foto, dan video.
26 Dokumen kegiatan pengembangan profesi guru: D
Laporan kegiatan pengembangan profesi guru,
undangan, surat tugas, daftar hadir, materi
paparan, foto kegiatan, dan laporan kegiatan.

27 Dokumen kegiatan sharing/ diseminasi hasil D

pengembangan profesi guru: makalah video, buku,
karya ilmiah, jurnal, paparan (PPT), artikel,
panduan.
28 RPP D
29 Dokumen rapat penyusunan H
RKS/RKAS/RAPBS/Pengembangan sekolah
30 Daftar hadir rapat pengembangan visi misi D
31 RKS 2 periode E
32 Dokumen sosilisasi visi dan misi (foto, leaflet, D
pamphlet, brosur, video, kegiatan sosialisasi visi
misi (daftar hadir jika ada)
33 Laporan kegiatan pelaksanaan program F
34 Dokumen hasil evaluasi tahunan pencapaian visi, F
misi, tujuan, dan rencana sekolah.
35 Dokumen rekomendasi dari hasil evaluasi (notulen F
rapat)
36 Dokumen visi misi versi sebelumnya dan versi F
setelah perbaikan berdasarkan rekomendasi.
37 Dokumen rencana kegiatan dan anggaran sekolah E
(RKAS) 1 tahun
38 Dokumen Rencana Kerja Sekolah 4 tahun E
39 Dokumen hasil supervisI 3 tahun terakhir F
40 Dokumen dalam bentuk jadwal pelaksanaan G
supervisI sekurang-kurangnya 3 tahun terakhir.
41 Dokumen RKS/RKAS 2 periode E
42 Dokumen RKS 1 tahun E
43 Dokumen rapat penyusunan RKS/ RKAS G
44 Laporan kegiatan pelaksanaan program (Laporan G
kegiatan pelaksanaan program yang melibatkan
warga sekolah dan pemangku kepentingan, bisa
berupa video dan/ atau foto)
45 Laporan kegiatan pelaksanaan program (Laporan G
kegiatan pelaksanaan program kreatif dan inovatif
berupa video dan atau foto hasil karya guru/
siswa, karya ilmiah
46 Dokumen kerja sama sekolah dengan orang tua G
siswa dengan masyarakat sekitar (dokumen rapat,
foto, atau video)
47 Dokumen pelaksanaan kegiatan kebersihan G
sekolah (misalnya dokumen pembagian tugas di
bidang kebersihan, jadwal kebersihan, dan
dokumen kegiatan)
48 Dokumen RKAS 4 tahun E
49 Dokumen RKS 1 tahun E
50 Laporan kegiatan penyusunan perencanaan, G
pelaksanaan, dan pengawasan program sekolah,
daftar hadir rapat RKS/ RKAS dan notulen)
51 Tidak kelihatan A
52 Program/ panduan pembelajaran sekolah. RPP F
tahun berjalan: BI, Matematika, Bahasa Inggris,
 IPA, IPS. SD diwakili oleh kelas 1, 4, dan 6
53 Dokumen raker/ rapat evaluasi yang berisi H
rekomendasi perbaikan hasil evaluasi.
54 Renstra atau rencana pengembangan kurikulum: H
Dokumen RKS 1 tahun
55 Buku leger atau rekap nilai: rekap nilai tahun H
kelima untuk SD (diwakili oleh maple yang
mengalami peningkatan selama 4 tahun terkhir)
56 Panduan atau SOP pelaksanaan tugas guru/ H
tenaga kependidikan
57 Dokumen penugasan guru/ tenaga kependidikan.: H
Jadwal mengajar guru, penugasan lain yang
dibebankan kepada guru dan pembagian tugas
tenaga kependidikan
58 Dokumen penilaian kinerja guru berupa format I
penilaian kinerja
59 Hasil penilaian kinerja guru I
60 Dokumen penilaian kinerja tenaga kependidikan I
berupa format penilaian kinerja
61 Hasil penilaian tenaga kependidikan I
62 Bukti penghargaan/ sanksi, seperti piagam, I
sertifikat, foto, video, surat peringatan, SK, surat
teguran, buku/ catatan pelanggaran, dsb.
63 Panduan/ SOP pengelolaan sarpras J
64 RAPBS E
65 Dokumen rapat penyusunan RKS/ RKAS/ RAPBS/ E
Pengembangan sekolah
66 Laporan kegiatan pelaksanaan dan pengawasan J
program sekolah
67 Dokumen audit pelaksanaan anggaran/ RAPBS E
68 Dokumen program/ kegiatan ekstrakurikuler J
69 Surat tugas Pembina dan tim lomba/ kompetisi J
70 Bukti prestasi (piagam dan/ atau piala) J
71 Dokumen program layanan BK dalam bidang J
pengembangan pribadi, social, akademik, dan
Pendidikan lanjut/ karir
72 Tidak kelihatan A
73 Tidak kelihatan A
74 Dokumen RPP tematik (diwakili kelas 1, 4, dan 6) A

Keterangan:
A = Lady Nandya, S.Pd.
B = Sulis Setiyani, S.Pd.
C = Adi Setyo Nugroho, S.Pd.
D = Andini Ayu Almira, S.Pd.
E = Ari Nurika, S.Pd.
F = Yessy Tiarawati, S.Pd.
G = Mar`ah, S.Pd. SD.
H = S. Trie Ratna Budiati, S.Pd. SD.
I = Wandinah Abidin, S.Pd.
J = Maesaroh, S.Pd.