Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR LAPORAN BUDAYA KESELAMATAN

RSUD NGIMBANG KABUPATEN LAMONGAN

RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal :
Jam :
2. Nama Pelaku :
3. Nama Sasaran :

4. Katergori Perilaku :
5. Kronologis Kejadian :

Mengetahui,
Yang Melapor

(…………………………………….)

RAHASIA & TIDAK BOLEH DI FOTOCOPY

Anda mungkin juga menyukai