PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN PAMULIHAN

SEKOLAH DASAR NEGERI LEMBANG
Dusun Cibeureum Desa Pamulihan Kabupaten Sumedang

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Tanda Tangan Orang
No Nama Orang Tua / Wali Nama Peserta Didik Kelas
Tua/Wali
1 Rini Lestari Bilqis Yuniar Putri 2 1. ……………..

2 Silvi Danesya Rizqia Fadillah 2 2. ……………..

3 Kokom Komariah De Aldhi Jonathan 2 3. ……………..

4 Sri Utami Fahira Khoerunnisa 2 4. ……………..

5 Soraya Puspa Riany Fauziyyah Siti Nurjannah 2 5. ……………..

6 Tika Suhartika Kaila Saffa Dea Putri 2 6. ……………..

7 Reni Aprianti Khoerunisa 2 7. ……………..

8 Titin Supartini Kustiawan Nugraha 2 8. ……………..

9 Tati Rohayati Muhammad Fiqri Ramdani 2 9. ……………..

10 Tina Fitriani Mulia Hasanudin 2 10. ……………..

11 Dinda Trianita Amelia Putra Cahya Purnama 2 11. ……………..

12 Karlina Yuliasari Raditia Pratama 2 12. ……………..

13 Ida Rosmiati Reysa Lestiani 2 13. ……………..

14 Mimin Tarmini Shinta Nurfadilah 2 14. ……………..

15 Emah Veri Firmansyah 2 15. ……………..

16 Wasti Yunita Septiyani 2 16. ……………..

17 Rani Windi Kristi Wulandari 1 17. ……………..

18 Wartika Fitriyani Salma Wafiyah Ramadhani 1 18. ……………..

19 Nani Rizki Nugraha 1 19. ……………..

20 Titih Rohaeni Sandriyana Putra 1 20. ……………..

21 Nia Andini Maswati Hanny Maulida 1 21. ……………..

22 Aisah Nany Nalurinasari 1 22. ……………..

23 Rida Kodariah Rio Naufal Pradifta 1 23. ……………..

24 Beti Gustini Fajar Abdul Kholik 3 24. ……………..

25 Iis Maryati Syahidah Putri Anatasya 3 25. ……………..

26 Ai Kania Dewi Agus Farhan Abdul Aziz 3 26. ……………..

27 Nani Suryani Radhitya Syahril 3 27. ……………..

28 Hanipah Citra Nurhalimah 3 28. ……………..

29 Enung Maryati Sukma Fadillah 3 29. ……………..

30 Cucum Kulsum Maulida Khoiro Zaadittaqwa 3 30. ……………..

31 Aisah Aditya Pratama 3 31. ……………..

32 Eli Sumarni Nabila Shailatul Husna 3 32. ……………..

33 Teti Maryati Khuzaimah Abdul Hafizh 3 33. ……………..

34 Marlia Fajar Nurcahya 3 34. ……………..

35 Tia Anggi Agustina Fhania Aqillah Azzalea 3 35. ……………..

Putri Aidinna Galih

36 Biduri Nasella Jatnika Putri 4 36. ……………..
Ardiwijaya

37 Oon Muhamad Zamzam 4 37. ……………..

Muhammad Rasha
38 Waryati 4 38. ……………..
Hadiansyah

39 Euis Hayati Fardan Dinul Haqqi 4 39. ……………..

40 Omih Hana Nurajijah 4 40. ……………..

41 Mila Siti Masruuroh Atsiilah Shalihatul Mu'minah 4 41. ……………..

42 Kokom Tiara Khairunnisa 4 42. ……………..

43 Tuti Rohayati Alif Davidin 4 43. ……………..

44 Biduri Nasella Jatnika Putri Regi Rahadian Al Ghifari 4 44. ……………..

45 Kokom Komariah Alya Nur Fadhilah 4 45. ……………..

46 Ade Tarmini Siti Nur Hafiza 4 46. ……………..

47 Imas Masitoh Amelia Azizah 5 47. ……………..

48 Ai Suryani Asep Supriatna Taupiq Akbar 5 48. ……………..

49 Edah Agus Kurnia 5 49. ……………..

50 E. Kartini Aldi Pirmansyah 5 50. ……………..

51 Eliawati Enisa Yuliani 5 51. ……………..

52 Tuti Rohaeti Fawwaz Aghazka Priatna 5 52. ……………..

53 Lisnawati Rahayu Bayu Aditia Rachmat 5 53. ……………..

54 Ida Husna Nur Khotimah 5 54. ……………..

55 Neni Hayati Muhamad Adzikri 5 55. ……………..

56 Reni Marlina Fiqar Hidayatulloh 5 56. ……………..

57 Cici Haryati Rizki Fahrizal 5 57. ……………..

58 Rania Rendi Putra Achmad 5 58. ……………..

59 Ida Yuningsih Revan Oktaviana 5 59. ……………..

60 Idah Yuliyanti Silvi Aryani Putri 5 60. ……………..

61 Nengsih Sandi Muhamad 5 61. ……………..

62 Siti Khodijah Sifa Aulia Rahman 5 62. ……………..

63 Onih Maryati Evi Tamala 6 63. ……………..

64 Siti Padilah Dewi Sri Rahayu 6 64. ……………..

65 Een Ratnasih Dini Septiani 6 65. ……………..

66 Yayah Rodiah Aisyah Lativatus Sa'adah 6 66. ……………..

67 Rika Kartika Aisyfa Azzahra 6 67. ……………..

 68 Cacih Resa Julianti 6 68. ……………..

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa

Dengan ini memberi kuasa kepada:

Nama : Agus Sujana, S.Pd., M.Pd.
Nama Satuan Pendidikan : SD Negeri Lembang
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Dusun Cibeureum RT 04 Rw 01 Desa Pamulihan
No. KTP : 3211132508660002
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa

Dengan surat ini, saya sebagai pihak Pemberi Kuasa, memberikan Kuasa kepada Penerima
Kuasa untuk melakukan:
a. Aktivasi rekening SimPel;*)
b. Penarikan dana PIP Dikdasmen secara tunai, milik atas nama anak saya.*)
Hal-hal dan segala akibat yang disebabkan Surat Kuasa ini adalah tanggungjawab
sepenuhnya Pemberi Kuasa.
Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pamulihan, 10 Januari 2022

Penerima Kuasa,

Materai

AGUS SUJANA, S.Pd., M.Pd.

NIP. 19660825 198803 1 006

Catatan:
* coret yang tidak dikuasakan.