> RS@IAVAKARTA ent Mectrsncennsntctenam | NOM : Tanggal Lahir PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS OPERAS! ‘PEMBERIAN INFORMASI ‘Dor plaksanatndakan ‘ember ifornast ‘Penorma inforsh 7] eis interest isittormasr Tanda 1 [Bisgosa Wo 8.00) 2 [besa Diagnose 29 [Tindakan Kedokteran 4 [rts Tindakan [Mantas can rencanatndakan operas) @ [Peake dar vencana tndekan operas! 7 [Preaness| © |kemungkinan komphkasresko dan dampak 9 [Painan operas ata non operat aera He faapt eas can amet ‘Dengan in menyatkan bahwa say ech meneragkan ha -hal datas secara benar dan sas sera membetitankesempotan untuk beranya dan/ atau berdskus: (Doe ‘Dengan ini menyatakan bata saya lsh mensina rfrmas!eabagamans dats yang etna / para Klom Kenan ia bas (a Pasienwai) PERSETUJUAN ‘yong beta angan dbewsh i saya Nema Ut taun Yl premuan) ‘Naat ‘Dengan ini menyatakan Gi SETUJU CG TIDAK SETUJU risk okukanindakan fernadap saya say, cengan Nome Uma ‘hun, aka / prempuan), ‘Saya memahampaiunya indakantersebu sebagaimana tah delaskan kepada saya termasuk resko ‘dan komplikesl yang mungkin rac. Says juga menyadsn ol karena imu Kedokteran bukansh iu ‘ast maka keberbaclantndakan koteran bukaniahkenlcayaan, mean eangaterganung ‘pada in Tunan Yang Mana E53. Jka, Paul wi ‘Yang menyatakan, Pasion Wal Dotter, Saks t ‘Saksi2,