SURAT PERYATAAN

PADA HARI INI RABU TANGGAL DUA PULUH ENAM BULAN SEPTEMBER TAHUN DUA RIBU DELAPAN
BELAS (26-09-2018), YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI:

NAMA : OKTA ALVIONITA

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : TEBING TINGGI, 04 OKTOBER 1995
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : KP. PENSIUNAN NO.38 KEC. TEBING TINGGI, KAB. EMPAT LAWANG

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA BAHWA SAYA:

1. MEMILIKI INTEGRITAS YANG TINGGI TERHADAP NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA;

2. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI / PEGAWAI NEGERI;
3. TIDAN MENJADI PENGURUS DAN / ATAU ANGGOTA PARTAI POLITIK;
4. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI ATAU TIDAK
DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI NEGERI , ATAU DI BERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT
SEBAGAI PEGAWAI SWASTA;
5. TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA ATAU KURUNGAN BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN
YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM YANG TETAP, KARENA MELAKUKAN SUATU TINDAK
PIDANA KEJAHATAN;
6. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA REPUBLIK INDONESIA ATAU NEGARA LAIN
YANG DI TENTUKAN OLEH PEMERINTAH;
7. BERBADAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI SERTA BEBAS NARKOBA DAN JIKA DI NYATAKAN LULUS
SELEKSI BERSEDIA MEMBUKTIKAN DENGAN SURAT KETERANGAN DARI INSTANSI YANG
BERWENANG;
8. BERSEDIA TIDAK MENGAJUKAN PERMOHONAN MUTASI KELUAR PEMNERINTAH KOTA
PRABUMULIH, SEBELUM MEMILIKI MASA KERJA AKTIF SEKURANG-KURANGNYA 10 (SEPULUH)
TAHUN TERHITUNG SEJAK PENGANGKATAN CPNS, JIKA MENGAJUKAN MUTASI ATAU PINDAH
DENGAN ALASAN APAPUN, BERSEDIA DI BERHENTIKAN DENGAN HORMAT MEMBUAT SURAT
PENGUNDURAN DIRI SEBAGAI CPNS MAUPUN SEBAGAI PNS;
9. BERSEDIA MENERIMA SEGALA KEPUTUSAN TIM PENGADAAN CPNS DAN TIDAK AKAN
MENGGANGGU GUGAT.

DENGAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN SAYA BERSEDIA DITUNTUT
DIMUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DI AMBILM OLEH
PEMERINTAH, APABILA DIKEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAN SAYA INI TIDAK BENAR.

PRABUMULIH, 26 SEPTEMBER 2018

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

OKTA ALVIONITA, S.Kom